Фарматека №14 (347) / 2017
Клинико-функциональные особенности и бронхопротективный эффект М-холинолитиков у больных ХОБЛ с бронхиальной гиперреактивностью
Кафедра клинической аллергологии и пульмонологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ, Иркутск
Бронхиальная гиперреактивность (БГР) является одной из патофизиологических характеристик хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и встречается у большинства больных этим заболеванием. Эпидемиологические исследования, в т.ч. выполненные совсем недавно, демонстрируют, что БГР является независимым предиктором развития ХОБЛ. Имеющиеся научные данные свидетельствуют о негативном модифицирующем влиянии БГР на течение ХОБЛ. БГР при ХОБЛ ассоциируется с более выраженными респираторными симптомами, частыми обострениями заболевания, снижением качества жизни, быстро прогрессирующими обструктивными нарушениями и более высоким уровнем смертности. В связи с этим БГР при ХОБЛ представляется чрезвычайно важной терапевтической мишенью, а снижение уровня БГР оказывает существенное клиническое влияние на течение заболевания. Таким образом, БГР следует рассматривать не только как фактор риска развития ХОБЛ и маркер неблагоприятного прогноза, но и в качестве индикатора, обусловливающего вариабельность клинических проявлений
и терапевтического ответа.
Введение
Длительное время бронхиальная гиперреактивность (БГР) рассматривалась как дифференциально-диагностический критерий бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [1, 2]. Однако результаты эпидемиологических исследований показали, что БГР не является патогномоничным признаком БА и может встречаться у 11–20% здоровых лиц [3], а также присутствует при ряде других воспалительных, обструктивных заболеваний дыхательной системы, в частности ХОБЛ [4, 5]. Вместе с тем вклад БГР в формирование клинико-функциональных особенностей ХОБЛ, ее влияние на качество жизни (КЖ) больных и значение для терапевтической эффективности до настоящего времени остаются малоизученными.
БГР как фактор риска ХОБЛ
Гиперреактивность дыхательных путей (ДП) является одной из патофизиологических характеристик ХОБЛ и встречается у большинства больных этим заболеванием. Частота БГР среди больных ХОБЛ, по данным современных исследований, составляет 55–94% [6–8]. В течение длительного времени считалось, что БГР при ХОБЛ является вторичным феноменом вследствие изменения геометрии ДП и полностью зависит от тяжести бронхиальной обструкции [9, 10]. Однако в последние годы накапливаются данные, согласно которым БГР является одним из ведущих факторов риска ХОБЛ [11, 12]. Результаты проспективного исследования SAPALDIA (Swiss Cohort Study on Air Pollution and Lung and Heart Diseases in Adults), оценивавшего влияние гиперреактивности ДП на формирование респираторной патологии, демонстрируют существенный вклад БГР в развитие ХОБЛ.
В частности, среди лиц с «бессимптомной» БГР спустя 11 лет частота вновь диагностированной ХОБЛ увеличилась с 14,3 до 37,9% случаев [5]. Было показано, что БГР – второй по значимости фактор риска развития ХОБЛ, обусловливая 15–17% новых случаев заболевания в процессе многолетнего наблюдения, уступая лишь табакокурению (29–39%) [11]. Еще более высокую вероятность развития ХОБЛ на фоне БГР представляют данные недавнего 9-летнего наблюдательного исследования по оценке факторов риска ХОБЛ: вероятность развития заболевания в группе пациентов с БГР была существенно выше – отношение шансов (ОШ)=23,13 (95% дове-рительный вариант [ДИ] – 1,4–380,5) по сравнению с таковой у пациентов без БГР [12].
Таким образом, полученные данные не только позволяют рассматривать БГР в качестве независимого предик-тора развития ХОБЛ, но и определяют существенный вклад БГР в развитие ХОБЛ.
Клинико-функциональные особенности больных ХОБЛ с БГР
Кроме несомненного вклада гиперреактивности ДП в формирование ХОБЛ БГР cчитается неблагоприятным прогностическим фактором, существенно модифицирующим течение ХОБЛ. В частности, в ряде исследований продемонстрировано, что БГР ассоциируется с более быстрым прогрессированием бронхиальной обструкции [13–15], утяжеляет респираторные симптомы, увеличивает частоту обострений и снижает КЖ больных ХОБЛ [8, 16–18]. В исследовании А. Zanini и соавт. показано, что БГР у больных ХОБЛ в значительной степени влияет на выраженность респираторных симптомов. Так, результаты корреляционного анализа демонстрируют сильную степень зависимости между шкалой симптомов ХОБЛ и кумулятивной дозой метахолина (rs=-0,76; р=0,005), а также числом обострений ХОБЛ за предшествовавший год (rs=-0,59; р=0,021) [16].
Проведенная нами сравнительная оценка выраженности респираторных симптомов также свидетельствует о существенных различиях в зависимости от уровня бронхиальной реактивности у больных ХОБЛ (рис. 1).
Одышка большей степени интенсивности отмечена в группе пациентов с синдромом БГР. Разница показателей составила в среднем 0,8 балла (р<0,001) по шкале MRC (Medical Research Council Dyspnea Scale). Различия выявлены также и в выраженности ночного кашля, интенсивность которого у пациентов с БГР была более чем в 2 раза выше по сравнению с пациентами с неизмененной реактивностью бронхов на метахолин (р=0,002). Выраженность кашля в дневное время была сопоставимой в обеих группах больных (p>0,05), т.е. не определялась уровнем реактивности бронхов. Интенсивность продукции мокро...
