Клинико-микробиологическое обоснование комплексной терапии воспалительных заболеваний урогенитального тракта негонококковой этиологии у женщин репродуктивного возраста.

01.06.2013
1088

ГБОУ ВПО Южно-уральский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Челябинск

Цель исследования. Изучение клинико-микробиологической эффективности и обоснованности комплексного подхода к терапии воспалительных заболеваний урогенитального тракта негонококковой этиологии у женщин с использованием препаратов сафоцид и гексикон.
Материал и методы. Проведена ПЦР в режиме реального времени, микроскопическое исследование отделяемого цервикального канала, изучение микробиоценоза. Использовали комплексный препарат сафоцид, антисептик гексикон, назначали в соответствии с рекомендациями фирмы производителя.
Результаты исследования. Выявлено различное сочетание облигатной и условно-патогенной микрофлоры у пациенток с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта. В зависимости от метода лечения пациентки были разделены на три группы: 1-я группа «Базис» получала лечение этиотропными препаратами, 2-я группа использовала комбинированный препарат сафоцид и вагинальные суппозитории гексикон. Группу сравнения составили 30 практически здоровых женщин. Максимальная этиологическая и микробиологическая эффективность выявлена в группе, где была применена комбинированная терапия.
Заключение. Использование комбинации комплексного препарата сафоцид и антисептика гексикон в лечение воспалительных заболеваний урогенитального тракта способствует нормализации резидентной микрофлоры, предотвращает колонизацию влагалища дрожжеподобными грибами, дает высокий процент этиологической излеченности.

Преобладание в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта негонококковых поражений является фактом, с которым соглашаются практически все специалисты [1–6]. Статистические данные Centers for Disease Control and Prevention USA (CDC) свидетельствуют, что удельный вес хламидийной инфекции среди инфекций, передающихся половым путем (ИППП), составляет 30–50%, при этом хламидии выявляются у каждой третьей пациентки с воспалительными заболеваниями органов малого таза. В мире ежегодно регистрируется более 90 млн больных урогенитальным хламидиозом [7, 8]. В 70% случаев хламидии сочетаются с гонококками, гарднереллами, микоплазмами, вирусами, а также с условно-патогенной флорой половых путей [2, 8–10]. Частота микоплазменной инфекции составляет 20–40%, урогенитального трихомониаза 15–27%, бактериального вагиноза 30–60% при различных патологических состояниях [2, 8, 10–12]. Этиологическими агентами бактериального вагиноза наиболее часто являются микроаэрофильные микроорганизмы – Gardnerella vaginalis, Mobiluncus species, Peptostreptococcus species, а также грамотрицательные бактерии (Prevotella spp., Bacteroides spp. и Fusobacterium spp.). При этом, по данным М.Р. Рахматуллиной, G. vaginalis и U. urealyticum одномоментно выявляются у 53,8% [10]. Применение молекулярно-биологических методов исследования показало, что одним из этиологических факторов бактериального вагиноза является Atopobium vaginae [5, 10, 13–15]. Значительная роль в развитии инфекционных поражений влагалища и вульвы принадлежит грибам рода Candida. Вульвовагиниты кандидозной (ВВК) этиологии составляют 10–45% инфекционных поражений вульвы и влагалища [1, 7, 16]. При этом преобладают полимикробные ассоциации, где микроорганизмы взаимодействуют по принципу симбиоза. Одной из особенностей метаморфоза инфекционно-воспалительных заболеваний является склонность к торпидному течению, что в первую очередь сопряжено с низкой реактивностью макроорганизма [3, 4, 17, 18]. Однако неэффективность проводимой терапии часто связана как с поздним обращением за медицинской помощью, так и низкой комплаентностью ряда препаратов, отсутствием приверженности пациентов к лечению. При изобилии лекарственных препаратов безопасность и эффективность многих из них с точки зрения доказательной медицины остается весьма сомнительной [8]. На сегодняшний день препаратами выбора для лечения хламидийной и микоплазменной инфекции являются препараты доксициклина моногидрат, джозамицин, азитромицин. Азитромицин – единственный макролидный антибиотик, включенный в рекомендуемые схемы лечения урогенитальной хламидийной инфекции ведущими мировыми организациями, имеет высочайший уровень убедительности доказательств [8]. Согласно современным руководствам препаратом выбора для лечения урогенитального трихомониаза являются препараты группы 5-нитроимидазола [9, 19]. На основе ядра имидазола созданы препараты с улучшенными фармакокинетическими параметрами (секнидазол, орнидазол и др.). При этом секнидазол является более предпочтительным ввиду длительного сохранения в крови в активных концентрациях, а период полураспада составляет 19 ч (тинидазол – 12 ч, орнидазол – 14 ч). Согласно современным отечественным и зарубежным рекомендациям, терапия бактериального вагиноза может проводиться препаратами группы 5-нитроимидазолов и клиндамицином. Исследованиями последних лет было продемонстрировано, что A. vaginae часто проявляет устойчивость к метронидазолу, при этом демонстрирует убедительную чувствительность к клиндамицину, азитромицину, рифампицину и пенициллину [11–13, 19]. Однако требования ВОЗ не рекомендуют последние два препарата для лечения ИППП. Из широкого спектра антимикотиков, применяемых для лечения ВВК, хорошо зарекомендовали себя препараты класса триазольных соединений и содержащие в своем составе флуконазол. При первичном эпизоде флуконазол применяется однократно в дозе 150 мг [16]. Препарат сафоцид является в своем роде уникальным, так как содержит в одном блистере секнидазол 2,0 г, азитромицин 1,0 г, флуконазол 150 мг, что позволяет воздействовать на все этиологические агенты сразу [3,10]. Одним из лекарственных препаратов, доказавших свою эффективность в терапии различных инфекционных заболеваний урогенитальной системы, является гексикон. Вагинальные суппозитории гексикон – антисептический препарат для локального применения, его активное вещество – хлоргексидина биглюконат. Кроме того, основу препарата составляют полиэтиленоксиды с различной степенью полимеризации, матричная структура которых способствует активной адсорбции экссудата, быстрому проникновению в ткани действующего вещества и подавлению роста микроорганизмов в очаге воспаления.

Цель исследования: изучение клинико-микробиологической эффективности и обоснованности комплексного подхода к терапии воспалительных заболеваний урогенитального тракта негонококковой этиологии у женщин репродуктивного возраста с использованием препаратов сафоцид и гексикон.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач за период с 2010 по 2012 г. было проведено открытое, краткосрочное, рандомизированное, клинико-микробиологическое исследование 50 женщин репродуктивного возраста. Средний возраст составил 27,3±0,3 года. Случайным методом пациентки были разделены на две группы в зависимости от выбранной терапии. 1-я группа – 20 пациенток, получали базисную терапию, включавшую азитромицин 1 г однократно, метронидазол 500 мг 2 раза в сутки в течение недели, флуконазол 150 мг однократно. 2-я группа – 30 пациенток, которым проводили терапию препаратом сафоцид однократно и гексикон по 1 суппозитории интравагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин, отобранных при профилактических осмотрах.

Материалом для выявления возбудителей служили соскобы из уретры и цервикального канала. План исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации ВМА последнего пересмотра (Вашингтон, октябрь 2002 г.). Критерии включения: наличие клинической картины поражения нижнего отдела урогенитального тракта, длительность заболевания от 2 дней до 1 месяца (по анамнестическим данным), выявление смешанной инфекции, согласие пациенток на участие в исследовании. Критерии исключения: тяжелая соматическая патология, наличие ВИЧ, паппиломавирусной, герпетической и цитомегаловирусной инфекции, беременность, лактация, несогласие пациенток на участие в исследовании.

Лабораторные методы исследования включали: микроскопическое исследование отделяемого уретры, боковых и заднего сводов влагалища, цервикального канала и прямой кишки; идентификацию N. gonorrhoeae, T. vaginalis, условно-патогенных и непатогенных (Lactobacillus spp.) микроорганизмов; исследование методом ПЦР для идентификации Ch. trachomatis и M. genitalium; A. vaginae, G. vaginalis методом ПЦР в режиме реального времени. Диагноз бактериального вагиноза устанавливался в соответствии со следующими критериями: жалобы на вагинальные выделения, дискомфорт в области половых органов; наличие гомогенных вагинальных выделений, адгезированных на стенках влагалища с характерным «рыбным» запахом; обнаружение «ключевых клеток» при микроскопическом исследовании; значение рН вагинального отделяемого более 4,5; положительный результат аминотеста.

В лаборатории производился посев по методу Lindsey (1982). На кровяном, солевом агаре, среде ДИФ определялись стафилококки, энтерококки, коринебактерии. На 5% кровяном агаре и среде Сабуро подсчитывались колонии дрожжеподобных грибов. Диагностическим считался титр 103 КОЕ/мл и выше. Для определения бифидофлоры использовали среду Блаурокка. Посев проводился из разведения 10-2-10-3-10-5-10-6. Идентификация микроорганизмов проводилась на тест-системах Lachema (Брно, Чешская республика), Micro-La-test, STREPTOtest, ENTEROtest 1, 2. Учет результатов проводился на бактериальном анализаторе IEMS.

Результаты лабораторного исследования показали сочетание различных видов возбудителей: у 19 женщин выявлено сочетание Ch. trachomatis, C. аlbicans, U. urealyticum, у 20 пациенток U. urealyticum, бактериальный вагиноз, C. аlbicans, у 11 пациенток – Ch. trachomatis, T. vaginalis, вульвовагинальный кандидоз. Группу сравнения составили 30 практически здоровых женщин, отобранных при профилактических осмотрах, средний возраст 26,8 ±1,2 года.

Полученные результаты исследований были подвергнуты обработке методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m). О достоверности различий средних величин судили по критерию Стьюдента (t). Если условия нормальности распределения не выполнялись, применяли непараметрический критерий Манна–Уитни. Цифровой материал обрабатывался методом вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows».

Результаты и обсуждение

Клинически остро процесс протекал у 89,0% обследованных пациенток. У 11,0% преобладало подострое течение заболевания. Пациенток с острыми формами урогенитальной инфекции нижнего отдела мочеполового тракта достоверно чаще беспокоили выделения из половых путей, диспареуния, зуд гениталий был умеренной интенсивности, рези при мочеиспускании.

Отмечено, что выделения из половых путей были у всех женщин. Патологические выделения были слизисто-гнойным либо мутным в значительном количестве. У пациенток с преобладанием анаэробной флоры была выражена адгезия отделяемого к стенкам влагалища и отмечался «рыбный» запах различной интенсивности. В 90,4% случаев выявлен острый цервицит, что проявлялось резкой гиперемией, гипертрофией цилиндрического эпителия, обильным слизистым отделяемым. В 61,6% выявлен уретрит: наружное отверстие мочеиспускательного канала было гиперемировано, отечно, при массаже стенка уретры пастозна, достаточно болезненна, выделения мутные, густые, в умеренном количестве, с неприятным запахом. Микробиологическими исследованиями установлен рост условно-патогенной флоры: E. coli, St. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., С.albicans, средний титр составлял 105–107 КОЕ/мл.

Клиническая оценка эффективности проводилась через 10 дней после терапии. Жалобы на патологические выделения, зуд гениталий в группе, получавшей базисное лечение, предъявляли 7 пациенток (35%), у 5 (25%) отмечались явления цервицита, у 4 (20,0%) – уретрита, у 3 (13,0%) – вульвовагинита. Во второй группе данные жалобы отметила лишь одна женщина (3,3%), явления цервицита присутствовали у 2 (6,6%).

Критериями клинико-этиологической излеченности, проведенными через месяц, были отрицательные результаты ПЦР-диагностики, восстановление микробиоценоза, разрешение клинических симптомов.

Клинически у 4 (20%) пациенток, лечившихся по базисной схеме, сохранялись жалобы на выделения, умеренный зуд половых органов, у них же выявлен цервицит, а процент элиминации возбудителя составил 85%. Такая низкая эффективность базисной схемы, по нашему мнению, может быть связана с низкой комплаентностью используемых средств и значительной частотой нежелательных побочных эффектов. Эти женщины отмечали тошноту, металлический привкус во рту, диспепсию в 20,0% случаев. В группе пациенток, получавшей комбинированную терапию, лишь у 1 женщины выявлены Ch. trachomatis, эффективность лечения составила 96,7% и побочные эффекты зарегистрированы не были. Анализ микробного пейзажа шейки матки показал, что количество видов микроорганизмов в группе, получавшей базисную терапию, составляло два-три, а у 5 (25,0%) пациенток средний титр бактерий превышал пороговое значение, С. albicans выявлен в титре 105–107 КОЕ/мл у 3 женщин (15%). Лактобактерии выявлялись в титре 103,7 КОЕ/мл.

Среди женщин, использовавших комбинированную терапию, жалобы и признаки цервицита выявлены у одной (3,3%) пациентки. У нее же выявлен рост E. coli и E. durans, в титре составил 103 и 104 КОЕ/мл соответственно. У остальных женщин наблюдаемой группы роста условно-патогенной флоры не выявлено. Данный факт можно объяснить тем, что условно-патогенные микроорганизмы более чувствительны к действию антисептиков, и снижение их количества создает благоприятные условия для восстановления лактобациллярной флоры. Результаты проведенного исследования показали увеличение среднего титра лактобактерий до 105,24 КОЕ/мл у пациенток, применявших комплексную терапию, что соответствовало показателям здоровых женщин.

Данные микробиологического исследования представлены в таблице.

Заключение

Таким образом, сафоцид имеет высокую комплаентность, не обладает угнетающим действием на резидентную флору, отсутствие системных побочных эффектов делает его препаратом выбора при микст-инфекциях генитального тракта. Комплексное применение препаратов сафоцид и гексикон у больных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта негонококковой этиологии позволяет воздействовать одновременно практически на все этиологические факторы и звенья патогенеза, приводит к клиническому и этиологическому выздоровлению в 96,7% случаев.

Список литературы

  1. Кира Е.Ф. Комбинированная терапия инфекционных заболеваний женских половых органов. Гинекология. 2010;12(1): 26-9.
  2. Кубанова А.А., Рахматулина М.Р. Урогенитальные инфекционные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами. Клинические рекомендации. Вестник дерматологии и венерологии. 2009; 3: 78-82.
  3. Летяева О.И., Гизингер О.А., Зиганшин О.Р. Современные возможности терапии воспалительных заболеваний урогенитального тракта негонококковой этиологии у женщин. Клиническая дерматология и венерология. 2011; 4: 95-100.
  4. Фофанова И.Ю. Роль генитальной условно-патогенной микрофлоры в акушерстве и гинекологии. Гинекология. 2008; 10(2): 52-8.
  5. Bradshaw C.S., Tabrizi S.N., Fairley C.K., Morton A.N., Rudland E., Garland S.M. The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy. J. Infect. Dis. 2006; 194(6): 828–36.
  6. Donders G., Bellen G., Rezeberga D. Aerobic vaginitis in pregnancy. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2011; 118(10): 1163–70.
  7. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вагинальная микоэкосистема влагалища в норме и при патологии. Гинекология. 2009; 11(3): 9-11.
  8. Хрянин А.А., Решетников О.В. Использование макролидов в акушерстве в соответствии с принципами доказательной медицины (рациональной фармакотерапии). Гинекология. 2010; 12(5): 4-9.
  9. Кисина В.И. Клинические аспекты и лечение урогенитального трихомониаза препаратами группы 5-нитромидазолов. Consilium medicum. 2003; 5(3): 162-4.
  10. Рахматуллина М.Р., Шаталова А.Ю. Новые возможности терапии ассоциированных урогенитальных заболеваний. В кн.: Тезисы XI Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. Екатеринбург; 2010: 86-7.
  11. Ferris M.J., Masztal A., Aldridge K.E., Fortenberry J.D., Fidel P.L.Jr., Martin D.H. Association of Atopobium vaginae, a recently described metronidazole resistant anaerobe, with bacterial vaginosis. BMC Infect. Dis. 2004; 4(1): 5–13.
  12. Ling Z., Kong J., Liu F., Zhu H., Chen X., Wang Y. et al. Molecular analysis of the diversity of vaginal microbiota associated with bacterial vaginosis. BMC Genomics. 2010; 11: 488.
  13. De Backer E., Verhelst R., Verstraelen H., Claeys G., Verschraegen G., Temmerman M., Vaneechoutte M. Antibiotic susceptibility of Atopobium vaginae. BMC Infect. Dis. 2006; 6(1): 51.
  14. Donders G.G., Van Calsteren K., Bellen G., Reybrouck R., Van den Bosch T., Riphagen I., Van Lierde S. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2009; 116(10): 1315–24.
  15. Ferris M.J., Norori N., Zozaya-Hinchliffe M., Martin D.H. Cultivation-independent analysis of changes in bacterial vaginosis flora following metronidazole treatment. J. Clin. Microbiol. 2007; 45(3): 1016–8.
  16. Кисина В.И. Оптимизация подходов к лечению кандидоза вульвы и влагалища. Клиническая дерматология и венерология. 2010; 2: 96-103.
  17. Tempera G., Furneri P.M. Management of aerobic vaginitis. Gynecol. Obstet. Invest. 2010; 70(4): 244–9.
  18. Yamamoto T., Zhou X., Williams C.J., Hochwalt A., Forney L.J. Bacterial populations in the vaginas of healthy adolescent women. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2009; 22(1): 11–8.
  19. Theron M.M., Janse Van Rensburg M.N., Chalkley L.J. Nitroimidazole resistance genes (nimB) in anaerobic Gram-positive cocci (previously Peptotreptococcus spp.). J. Antimicrob. Chemother. 2004; 54(1): 240–2.

Об авторах / Для корреспонденции

Летяева Ольга Ивановна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО ЮУГМУ
Адрес: 454048,Россия, Челябинск, ул. Воровского 64.Телефон: 8 (351) 900-40-10. E-mail: olga-letyaeva@yandex.ru
Долгушин Илья Ильич, заслуженный деятель науки, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО ЮУГМУ
Адрес: 454048, Россия, Челябинск, ул. Воровского 64.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь