Клопидогрел – историческая и современная основа антитромбоцитарной терапии острого коронарного синдрома

Статья предлагает читателю свежий взгляд на антитромбоцитарную терапию пациентов с острым коронарным синдромом, делая некоторый акцент на препарате клопидогрел как наиболее распространённом и имеющем наибольший опыт применения. Приводятся сведения из последних рекомендаций Европейского кардиологического общества, а также данные трансляционных и клинических исследований, опубликованные в этом году. Показана сложность и неоднозначность такого явления, как тромбоцитарный гемостаз. В частности, приводятся данные новых исследований реактивности тромбоцитов. Очерчены пути выбора того или иного средства, зависящие как от данных доказательной медицины, так и от конкретной клинической ситуации.

АДФ – аденозиндифосфат
ДАТ – двойная антитромбоцитарная терапия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ОКС – острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром сохраняет лидирующее положение в заболеваемости и смертности населения развитых стран, несмотря на крупные достижения в терапии и профилактике ишемической болезни сердца. Работа против ИБС ведется по множеству направлений. Среди них одну из фундаментальных ролей играет предотвращение агрегации тромбоцитов внутри коронарной артерии.

Свертывание крови – сложный процесс, вовлекающий клетки крови, факторы плазмы и стенку сосуда. Его компонент, сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, зависит от механики тока крови в области стеноза артерии, от размера тромбоцитов и их активности, на которую влияет множество факторов: от генетических до психологических. Не менее сложно и взаимодействие плазменных компонентов, которое подвержено влиянию систем иммунитета, комплемента, реологии крови, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой функции, липидов, глюкозы плазмы и многих других. В ХХ в. систему гемостаза изображали в виде котла с зельем, в который колдунья бросает ингредиенты, и никто не знает, что же получится в итоге. Тем не менее, с появлением средств, более или менее селективно влияющих на систему свертывания крови, появилась надежда на управление гемостазом и предотвращение тех тромбозов, которые возникают на патологической основе, вызывая тяжелые ишемические события [1]. Ацетилсалициловая кислота была первым препаратом, показавшим высокую эффективность в предотвращении ишемических событий. Она вошла в обязательный набор при остром коронарном синдроме и до сих пор остается средством первой линии. Однако эффективность и безопасность ацетилсалициловой кислоты – не самые высокие – требовали дальнейших исследований, и на свет появились блокаторы рецепторов P2Y12 тромбоцитов к аденозиндифосфату – одному из основных медиаторов паракринной и аутокринной регуляции агрегации. Клопидогрел стал одним из средств этой группы, чьи эффективность и безопасность оказались убедительными и достаточными для сохранения им ведущей роли в антитромбоцитарной терапии по сей день. Он был одобрен к применению почти двадцать лет назад и в настоящее время входит в список важнейших средств, рекомендуемых Всемирной организации здравоохранения (20-я редакция от марта-августа 2017) [2].

Взаимодействие тромбоцитов с АДФ – часть этапа активации, следующего после адгезии к субэндотелиальному матриксу и лигандам рецепторов тромбоцита GP VI, GPIb-IX-V, GP Ia/IIa и других. Активация ведет к изменению формы тромбоцитов, появлению ламеллиподий, перераспределению гранул и обнажению рецепторов GP IIb/IIIa, одна из задач которых в прикреплении к нитям фибрина с формированием устойчивого тромбоцитарного агрегата. Применение блокаторов P2Y12-рецепторов способно снизить степень активации тромбоцита, а значит скорость и степень тромбообразования.

Для клинического применения клопидогрел одобрен как в монотерапии, так в составе двойной и даже тройной антитромбоцитарной терапии. Как было указано в «историческом» документе – Соглашении экспертов Европейского кардиологического общества 2004 года, для предотвращения артериальных тромбозов необходимы средства, необратимо блокирующие способность тромбоцита к активации на период как минимум 24 часа, то есть на период между приемом таблеток. Таких средств эксперты называли два: ацетилсалициловая кислота и клопидогрел [3]. Доза клопидогрела 75 мг в сутки была установлена сразу, как и нагрузочная первая доза 300 мг. В начале 2010 года после появления данных об особенностях метаболизма клопидогрела системой цитохрома Р450 – CYP2C19, американская Служба по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами (FDA) обязала размещать на упаковке препарата предупреждение о возможной неэффективности у некоторых людей. Проблема была решена назначением двойной дозировки препарата, включая двойную нагрузочную (600 мг однократно), а спустя некоторое время от двойной плановой дозировки отказались, удвоив лишь нагрузочную. Примечатель...

Е.О. Таратухин