Койлинг аневризм внутричерепных сосудов с использованием стентов. Предикторы развития осложнений, реканализации и исхода в 508 наблюдениях

Предпосылки и цель исследования. Самораскрывающиеся стенты все чаще используются для лечения сложных аневризм внутричерепных сосудов. Провели оценку безопасности и эффективности стентирования внутричерепных сосудов и определили предикторы исходов лечения. Методы. В общей сложности 508 пациентам с 552 аневризмами проводили лечение с установкой стентов Neuroform и Enterprise в период с 2006 по 2011 г. в нашем учреждении. Выполнили многофакторный анализ данных с целью выявления предикторов развития осложнений, реканализации и исходов. Результаты. Из 508 пациентов лечение 461 (91%) пациента проводили в плановом порядке, а
47 (9%) — на фоне субарахноидального кровоизлияния. Осложнения возникли у 6,8% пациентов. По результатам многофакторного анализа, субарахноидальное кровоизлияние, размещение спиралей до установки стента и локализация аневризмы в дистальном отделе средней мозговой артерии были независимыми предикторами развития осложнений во время проведения вмешательства. Результаты ангиографии, проведенной в период наблюдений средней продолжительностью 26 месяцев, были доступны для 87% пациентов. Частота развития реканализации и проведения повторного лечения составили 12% и 6,4% соответственно. Пожилой возраст, ранее выполненный койлинг аневризмы, большие размеры аневризмы, неполная окклюзия аневризмы, установка стента Neuroform и локализация аневризмы были предикторами развития реканализации. Благоприятные исходы наблюдались у 99% пациентов, пролеченных в плановом порядке, и у 51% пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием. Возраст пациента, наличие разорвавшейся аневризмы и развитие осложнений во время вмешательства были предикторами исхода. Выводы. Койлинг аневризм внутричерепных сосудов с использованием стентов является безопасным и эффективным методом лечения, обеспечивающим прочное закрытие аневризмы. Высокая частота развития осложнений и неблагоприятные исходы ассоциированы с лечением разорвавшихся аневризм. Установка стента до выполнения койлинга снижает риск развития осложнений во время вмешательства. Поэтапное проведение вмешательства не всегда повышает его безопасность. Использование стентов с закрытыми ячейками ассоциировано с более низкой частотой реканализации.

Эндоваскулярная терапия является общепризнан­ным методом лечения аневризм внутричерепных сосу­дов. Изначально считали, что аневризмы больших размеров, сложные, с широкой шейкой и веретено­образные не пригодны для проведения эндоваскулярной эмболизации спиралями. С появлением стентов, разработанных специально для внутричерепных сосу­дов, появилась возможность безопасного и эффектив­ного эндоваскулярного лечения таких аневризм [1]. Использование самораскрывающихся стентов обес­печивает более плотную упаковку аневризмы с улуч­шенным охватом ее шейки, а также позволяет улуч­шить надежность лечения за счет сочетания измене­ния направления кровотока, выпрямления приводя­щего сосуда и формирования волокнисто-эластичной ткани вдоль шейки аневризмы [2, 3]. Администрация по надзору за лекарственными препаратами и про­дуктами питания США одобрила использование стента Neuroform (Stryker Neurovascular, Фремонт, Калифорния) в 2002 г., а затем стента Enterprise (Cordis Neurovascular, Майами, Флорида) в 2007 г. для исполь­зования при эмболизации спиралями аневризм внут­ричерепных сосудов с широкой шейкой. Результаты койлинга с использованием стентов (КИС) в различ­ных исследованиях отличались. В исследовании серии случаев лечения 216 аневризм с использованием стентов, проведенном во Франции, уровни осложнений и летальности составили 7,4% и 4,6% соответственно. В другом исследовании эти показатели при проведении КИС были ниже [4-7]. Несколько вопросов остаются без ответа: влияет ли тип стента (открытые ячейки и закрытые ячейки) на частоту развития осложне­ний и реканализации? Какова очередность установки стентов и спиралей? Влияет ли этапность проведения вмешательства на частоту развития осложнений или исходы у пациентов? Ассоциировано ли стентирование разорвавшихся аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (САК) с более высокой частотой развития осложнений и неблагоприятными исходами?

В настоящем исследовании оценили безопасность и эффективность в отдаленном периоде методов лечения с использованием стентов и определили предикторы развития осложнений, первичной окклюзии аневриз­мы, реканализации и непосредственного исхода при лечении 552 аневризм в нашем учреждении.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Перед сбором данных проведение исследования было одобрено комитетом по этике Университета Томаса Джефферсона. В базе данных учреждения провели поиск всех пациентов, которым проводи­ли лечение с использованием стентов Neuroform и Enterprise в период с января 2006 по октябрь 2010 г. В общей сложности 508 пациентов с 552 аневризмами соответствовали критериям включения в исследо­вание и составили исследуемую выборку. Изучали истории болезней и результаты визуализации для определения возраста и пола пациента, размеров и локализации аневризмы, степени тяжести САК по шкале Ханта и Хесса, особенностей проведения вме­шательства, частоты развития осложнений и леталь­ности при проведении вмешательства, результатов ангиографии сразу после вмешательства и в период наблюдений, частоты выполнения повторного лече­ния и частоты развития повторных кровоизлияний. Следует напомнить, что ранее уже приводили данные о частоте и предикторах развития стеноза в стенте, а также безопасности и эффективности проведения КИС при аневризмах дистального отдела основной артерии у некоторых пациентов, включенных в насто­ящее исследование [6, 8]. В настоящей работе провели оценку безопасности, эффективности и отсроченных результатов после КИС для всей выборки и определи­ли предикторы исхода.

Регистрировали все осложнения, связанные с прове­дением вмешательства, независимо от их клинической значимости. Тромбоэмболические осложнения диа­гностировали во время операции по результатам циф­ровой субтракционной ангиографии, клинически - по появлению нового неврологического дефицита или по изменению уровня сознания, или же по результа­там компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии (искали свежие очаги инфарктов мозга), которые выполняли в случае внезапного невро­логического ухудшения. Также регистрировали разви­тие ишемических/тромбоэмболических осложнений в период наблюдений. Данные о разрыве аневризмы во время вмешательства, геморрагических осложнениях, а также диссекциях регистрировали вместе со связан­ными с ними осложнениями. Повторные цифровую субтракционную ангиографию или МРТ назначали через 6 месяцев, 1 год, 2 года и 5 лет после выпол­нения эндоваскулярного вмешательства. Результаты первой ангиографии и ангиографии в период наблю­дений сравнивали для определения частоты реканали­зации аневризмы. Любую аневризму с уменьшением доли окклюзии по результатам ангиографии в период наблюдений считали рецидивом, независимо от необ­ходимости проведения повторного лечения. Исходы у пациентов оценивали в единой временной точке, а именно при выписке с использованием шкалы исходов Глазго (ШИГ) и классифицировали следующим обра­зом: 1 балл — летальный исход, 2 —вегетативное состо­яние; 3 — инвалидность с тяжелым неврологическим дефицитом, 4 — у...

Н. Чалоуи, П. Джаббоур, С. Сингхал, Р. Друединг, Р.М. Старке, Р.Т. Далиай, С. Тьоумакарис, Л.Ф. Гонзалес, А.С. Думонт, Р. Розенвассер, К.Г. Рандаццо