Количество церебральных микрокровоизлияний и риск развития внутримозгового кровоизлияния после внутривенного тромболизиса

Предпосылки и цель исследования. Церебральные микрокровоизлияния (ЦМК) встречаются у значительной части пациентов с ишемическим инсультом, которым показано проведение системного тромболизиса. В настоящее время недостаточно данных о том, как влияет наличие большого числа ЦМК на частоту развития внутримозгового кровоизлияния (ВМК) после внутривенного тромболизиса. Методы. В нашем проспективном реестре выявили всех пациентов, которым за период с 2008 по 2013 г. проводили системный тромболизис с учетом результатов мгнитно-резонанасной томографии. Число ЦМК по Т2*-взвешенным МР-томограммам, полученным до начала лечения, оценивал эксперт, ослепленный относительно клинических данных и данных последующего наблюдения. Конечными точками были развитие симптомного ВМК (сВМК) и ВМК. Результаты. Среди 326 пациентов, включенных в исследование, у 52 было одно (16,0%) ЦМК, у 19 (5,8%) было от 2 до 4 ЦМК и у 10 (3,1%) — ≥5 ЦМК. Частота развития сВМК/ВК составила 1,2/5,7% у пациентов без ЦМК, 3,8/3,8% – у пациентов с одним ЦМК, 10,5/21,1% – у пациентов с 2–4 ЦМК и 30,0/30,0% – у пациентов с ≥5 ЦМК соответственно (каждое значение р для тенденции <0,01). Нескорректированное отношение шансов [ОШ] для каждого дополнительного ЦМК в отношении развития сВМК составило 1,19 (95% доверительный интервал [ДИ] от 1,07 до 1,33; р<0,01) и в отношении ВМК — 1,13 (95% ДИ от 1,03 до 1,24; р=0,01). По сравнению с пациентами без ЦМК как у пациентов с 2–4 ЦМК (р=0,02/р=0,02), так и у пациентов с ≥5 ЦМК (р<0,01/р<0,01) было значительно выше ОШ в отношении развития сВМК и ВК, в то время как у пациентов с одним ЦМК ОШ было повышено незначительно (р=0,21/р=0,59). Ассоциация числа ЦМК с риском развития сВМК/ВМК оставалась значимой после внесения поправок на возможные вмешивающиеся факторы (возраст, оценка возрастных изменений белого вещества головного мозга, фибрилляция предсердий, время от момента появления симптомов до начала лечения, лечение статинами и уровень систолического артериального давления при поступлении). Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о более высоком риске развития сВМК и ВМК после тромболизиса при наличии большого количества ЦМК с прямо пропорциональной связью с исходно большим количеством ЦМК.

В зависимости от типа формирования и характеристик выборки, приблизительно у 2–10% пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) после проведения внутривенного тромболизиса (ВВТ) может развиться симптомное внутримозговое кровоизлияние (сВМК) [1]. Развитие сВМК резко снижает функциональное восстановление и независимо ассоциировано с более высоким уровнем смертности [2]. Таким образом, выявление предикторов развития сВМК является одним из основных направлений исследований при инсульте с целью улучшения оценки риска и пользы ВВТ.

Кроме клинических предикторов, таких как тяжесть инсульта и высокий уровень систолического артериального давления, появились визуализационные предикторы, включая выраженность лейкоареоза и наличие церебральных микрокровоизлияний (ЦМК), которые рассматривают в качестве возможных факторов риска развития сВМК [3, 4].

ЦМК представляют собой небольшие очаги периваскулярного скопления крови, которые можно обнаружить при магнитно-резонансной томографии (МРТ) с использованием последовательностей, чувствительных к кровоизлияниям [5, 6]. Они считаются маркером болезни мелких сосудов, для которой характерна предрасположенность к развитию кровоизлияний [5, 7], и ассоциированы с развитием внутримозговых кровоизлияний – ВМК [8]. Приблизительно у 12–39% пациентов с острым ИИ, которым показано про­ведение ВВТ, случайно обнаруживают ЦМК при проведении визуализации до начала лечения, и частота обнаружения зависит от характеристик выборки исследования (например, возраст и инсульт в анамнезе), силы магнитного поля томографа и применяемой МР-последовательности [4]. Влияние наличия ЦМК на риск развития ВМК после ВВТ до сих пор неизвестно [4, 9, 10]. До настоящего времени наличие ЦМК не считали противопоказанием для проведения ВВТ, но врачи, имеющие доступ к МРТ, сталкиваются с неопределенностью, особенно при наличии большого количества ЦМК. В последнем мета-анализе у лиц с ЦМК, обнаруженными до проведения ВВТ, частота развития сВМК составила 7,4% по сравнению с 3,6% у лиц без ЦМК, но различие не было статистически значимым (р=0,08) [4]. В ранее проведенных исследованиях не удалось четко установить, влияет ли число ЦМК на риск развития сВМК [10–17]. Недавно P.P. Gratz и соавт. [18]

не обнаружили доказательств того, что большое количество ЦМК оказывает влияние на риск развития сВМК у пациентов, в лечении которых использовали различные методы реваскуляризации. Следует отметить, что <50% пациентов провели только ВВТ.

Это может иметь большое значение, поскольку разные методы реваскуляризации несут за собой разные риски развития кровоизлияния.

Цель настоящего исследования заключалась в изучении влияния числа ЦМК на исходной МРТ на риск развития сВМК, ВМК и функциональный исход в однородной группе пациентов с ИИ, получавших ВВТ.

МЕТОДЫ

Выборка исследования и сбор данных

В период с января 2008 по август 2013 г. данные всех пациентов, поступающих с острым ИИ, которым проводили ВВТ, регистрировали в постоянно действующем проспективном реестре [19]. Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (альтеплазу) вводили внутривенно в первые 4,5 часа от момента появления симптомов инсульта. Пациентам с неизвестным временем появления симптомов проводили ВВТ на основании отрицательных результатов МРТ в режиме с подавлением сигнала свободной воды [20].

Критериями включения в настоящее исследование были проведение ВВТ на основе результатов МРТ и выполнение повторной МРТ или компьютерной томографии (КТ) в течение 36 часов после ВВТ. Решение о проведении МРТ или КТ принимали в соответствии с наличием противопоказаний к МРТ и доступности метода визуализации. МРТ можно было провести только в рабочее время (с 8:00 утра до 5:00 вечера по будням). Пациентов исключали из анализа, если качество T2* изображений до начала лечения не позволяло точно оценить наличие ЦМК из-за артефактов движения или если при лечении использовали дополнительные эндоваскулярные методы реваскуляризации в связи с различными протоколами лечения и, возможно, более высоким риском развития кровоизлияний.

Как было описано ранее [19], исходные характеристики пациентов получали из историй болезни; регистрировали возраст, пол и анамнез заболевания, в т.ч. наличие артериальной гипертензии, гиперлипидемии, сахарного диабета, перенесенного инсульта, фибрилляции предсердий и прием препаратов, применяемых до поступления в стационар. Тяжесть инсульта оценивали опытные эксперты с использованием шкалы тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS). Степень лейкоареоза оценивали по валидизированной шкале возрастных изменений белого вещества головного мозга (ARWMC) [21].

Протокол визуализации

Все МР-исследования выполняли на сканере 3Т Tim Trio Siemens. Получали T2*-взвешенные (TR 620 мс; TE 20 мс; FOV 220 мм; матрица 256×192; толщина среза 5 мм) и диффузионно-взвешенные изоб...

50%>

С. Данненберг, Дж.Ф. Шеитц, М. Розански, Г. Ердур, П. Брунекер, Д.Дж. Верринг, Дж.Б. Фиебах, К.Г. Нолте