Комбинированная антигипертензивная терапия. Есть ли пред- почтения при лечении женщин?

Женщины чаще обращаются за медицинской помощью [1], тем не менее настороженность врачей в отношении здоровья женщин ниже, чем здоровья мужчин. Это приводит к тому, что женщин реже направляют на скрининговые программы, инвазивные и неинвазивные методы исследования сердечно-сосудистой системы.

В результате формируется низкая настороженность самих женщин, большинство из которых не считают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) важной причиной для беспокойства и не владеют информацией об уровне собственного риска развития ССЗ [2]. Более того, несмотря на увеличение за последние 15 лет в США уровня информированности женщин о наличии у них ССЗ, мотивом для проведения лечения в основном является улучшение качества жизни, но не увеличение ее продолжительности [3].

Помимо недостаточно ответственного отношения к собственному здоровью большое беспокойство вызывает объективно менее благоприятная ситуация с эффективностью лечения ССЗ у женщин. Согласно результатам NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), у женщин на фоне антигипертензивной терапии (АГТ) реже достигаются целевые уровни артериального давления (АД): у 48% женщин по сравнению с 60% у мужчин [4]. Особенно трудно достичь снижения АД у женщин пожилого возраста [5], которые представляют собой активно растущую часть населения [6].

Во Фрамингемском исследовании оценка частоты лечения и контроля артериальной гипертензии (АГ) проводилась у 1833 мужчин и 2348 женщин. Наиболее примечательным является то, что контроль АД (<140/90 мм рт.ст.) был достигнут только у 32,4% пациентов с АГ, при этом показатель у женщин достоверно снижался с увеличением возраста. Так, частота контроля АД у мужчин моложе 60 лет составляла 38%, в возрасте 60—79 лет — 36%, у лиц старше 80 лет — 38% (р=0,3), а у женщин — 38, 28 и 23% соответственно (р<0,01) [5].

Сходные результаты были получены в исследовании WHI (Women’s Health Initiative) [7]. В этом исследовании частота проведения АГТ у пожилых (в возрасте 70—79 лет) и более молодых женщин была одинаковой (63,2 и 64,2% соответственно), однако распространенность контроля АД в группе пожилых была существенно ниже (29,3 и 41,3% соответственно).

Данные Российского регистра РЕГАТА-ПРИМА свидетельствуют и о более высокой распространенности резистентной и неконтролируемой АГ среди женщин (54% по сравнению с 46% у мужчин) [8].

Недостаточная эффективность терапии АГ у женщин, основным критерием которой являются достижение и поддержание целевого АД, вызвана комплексом причин.

1. Уровень риска развития ССЗ и их осложнений у женщин в репродуктивном периоде ниже, чем у мужчин, в связи с чем они реже становятся объектами интенсивного обследования и наблюдения.
2. Более высокая распространенность депрессий среди женщин, которая, по данным программы КОМПАС, в российской популяции достигает 52% против 34% среди мужчин [1], что сказывается на формировании недостаточно активной позиции в профилактике и лечении заболеваний.
3. Существует целый спектр клинических особенностей АГ у женщин (табл. 1), многие из которых, в том числе высокая распространенность метаболического синдрома (МС) и изолированной систолической АГ (ИСАГ), также сопряжены с более низкой эффективностью терапии [9].
4. Для женщин характерны особенности фармакокинетики основных антигипертензивных препаратов (АГП), влияющие главным образом на их переносимость.
5. Описана бо'льшая приверженность женщин к использованию дженерических форм АГП [10], что может влиять на эффективность лечения.
6. Частота применения комбинированной АГТ у женщин, по данным исследования WHI, не превышает 38,1% [7]. В ходе Фрамингемского исследования показано, что два АГП принимают только 30% женщин, а 3 и более — 10% [5]. В то же время потребность в комбинированной АГТ, по данным разных авторов, составляет 60% и более [11, 12].

Особенности АГ у женщин

В эпидемиологических исследованиях показано, что у мужчин, начиная с подросткового возраста и до 70 лет, уровни систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и пульсового АД выше, чем у женщин [13]. Однако более низкие уровни АД характерны для женщин моложе 55 лет [34]. В более старших возрастных группах наблюдается более интенсивный прирост, особенно САД и пульсового АД [21], среди женщин, чему способствуют меньшая протяженность сосудистого русла и более высокие на протяжении всей жизни показатели жесткости сосудистой стенки [16]. Это способствует формированию большей скорости пульсовой волны. Все это служит предпосылкой к большей распространенности у женщин ИСАГ с высоким пульсовым АД [22], которые являются важными предикторами развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [35]. Для женщин более характерны высокая внутри- и межвизитная вариабельность АД, в связи с чем у них чаще регистрируются эпизодические формы АГ [36]: изолированная клиническая АГ (гипертония «белого халата»), изолированная амбулаторная АГ («маскированная» АГ) [23].

Дебют АГ у женщин нередко сопровождается появлением метаболических нарушений, возникающих в период перименопаузы и после гистерэктомии [37], в связи с чем появился термин «менопаузальный МС». В наших работах показано, что существенными гуморальными факторами появления и прогрессирования метаболических нарушений и поражений органов-мишеней у женщин в этом периоде являются гиперлептинемия [28], гипертестостеронемия [14] и гиперальдостеронизм [29]. Наличие у женщин метаболических нарушений имеет большее значение для развития ССО, чем у мужчин. Так, у женщин с сахарным диабетом (СД) ...140/90>

Подзолков В.И., Брагина А.Е.