Фарматека №13 (108) / 2005
Комбинированная терапия артериальной гипертензии: ингибитор АПФ плюс диуретик
В последнее время для лечения артериальной гипертензии используются преимущественно комбинации разных гипотензивных средств. Высокая эффективность комбинированных препаратов обусловлена тем обстоятельством, что разные их компоненты действуют на разные звенья патогенеза артериальной гипертензии. Одной из наиболее эффективных и хорошо переносимых является комбинация ингибитора АПФ эналаприла и тиазидного диуретика гидрохлоротиазида. Рассматриваются результаты клинических исследований указанной комбинации. Отмечаются преимущества ее использования при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в особенности артериальная гипертензия (АГ), ИБС и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), лидируют по распространенности, летальности и ущербу для качества жизни. Доказано, что эти состояния этиологически и патогенетически тесно связаны. Эти связи лежат в основе теории сердечно-сосудистого континуума, которая рассматривает ССЗ как непрерывный патологический процесс: от факторов риска к АГ и ИБС, затем к ремоделированию сердца, ХСН и в конечном итоге к смерти [1, 2].
Основная цель лечения ССЗ – максимально возможное снижение риска осложнений и смертности. Для этого необходимо прервать континуум, по возможности воздействуя на ранние этапы патологического процесса. Одной из ключевых задач является лечение АГ, в частности достижение целевого уровня артериального давления (АД).
К сожалению, лечение АГ далеко не всегда эффективно. Лучший показатель достижения целевого АД зарегистрирован в США и составляет всего 27,4 %, а в других странах он не превышает 5–10 % [3–5]. Одна из причин неуспешности лечения – сложность патогенеза АГ. Согласно мозаичной теории патогенеза АГ, повышение и стабилизация АД обусловлены взаимодействием целого ряда механизмов, основными из которых являются повышенная сосудистая реактивность, увеличение сердечного выброса, задержка жидкости, активация симпато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем. С активацией этих систем связывают и развитие ХСН. Монотерапия, направленная лишь на одно звено патогенеза сердечно-сосудистого континуума, далеко не всегда позволяет достичь целевого АД и предотвратить осложнения. По разным данным, эффективность монотерапии, независимо от вида антигипертензивного средства, не превышает 40–50 % [3–5].
Преимущества комбинированной гипотензивной терапии заключаются в нацеленности сразу на несколько звеньев патогенеза. За счет этого суммируется и потенцируется гипотензивный эффект и блокируются контррегуляторные механизмы повышения АД. К достоинствам комбинированной терапии относятся и возможность более быстрой нормализации АД, снижение риска побочных эффектов. Кроме того, применение комбинированных препаратов повышает соблюдаемость врачебных предписаний и уменьшает стоимость лечения [6].
Комбинированные препараты с фиксированным соотношением компонентов используются уже более 40 лет, однако взгляды на их место в лечении АГ неоднократно подвергались ревизии. Первые фиксированные комбинации, появившиеся в 1960-х гг., включали алкалоид раувольфии резерпин, клонидин и гидрохлоротиазид (ГХТ) либо представляли собой сочетание тиазидного и калийсберегающего диуретиков. В 1970-х гг. их место заняли комбинации бета-адреноблокатора либо препарата центрального действия с диуретиками. С середины 1980-х гг., в связи с появлением новых классов мощных антигипертензивных средств, врачи охладели к комбинированным препаратам и снова обратились к монотерапии. Однако в последние годы было вновь признано, что для лечения большинства случаев АГ необходима комбинированная терапия. Основой “ренессанса” комбинированных препаратов послужили результаты двух клинических испытаний эффективности монотерапии АГ. В испытании Heart Optimal Treatment целевое АД было достигнуто лишь у 25–40 % больных с тяжелой АГ [7]. В испытании Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial монотерапия оказалась эффективной всего у 60 % больных с мягкой и умеренной АГ [8]. Очевидно, что монотерапия будет еще менее эффективна при сердечно-сосудистых осложнениях и сахарном диабете (СД).
Согласно рекомендациям ВОЗ 1999 г., лечение начинают с монотерапии, используя наименьшую дозу препарата. При недостаточной эффективности добавляют второй препарат, также в низкой дозе [9]. После принятия в 2003 г. объединенных рекомендаций Европейского общества по борьбе с артериальной гипертонией и Европейского кардиологического общества позиции комбинированной низкодозовой терапии еще более укрепились. По степени тяжести АГ и наличию осложнений врач может решить, с чего начать лечение – с монотерапии либо с комбинации двух препаратов в малых дозах. Ниже перечислены известные комбинации гипотензи...
!-->
