Комбинированная терапия больных бронхиальной астмой ингаляционными глюкокортикостероидами/длительнодействующими бета-агонистами: выбор лучшего из возможного в реальной клинической практике

Основу лечения бронхиальной астмы (БА) составляют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), как правило, в комбинации с длительнодействующими β2-адреноагонистами (ДДБА) – ИГКС/ДДБА. Поскольку данная группа лекарственных препаратов со временем становится все более представительной, перед практикующим врачом зачастую встает непростой вопрос о выборе «лучшего из возможного». Главным инструментом медицины, основанной на доказательствах, служат рандомизированные клинические испытания (РКИ), далеко не всегда отражающие реальную клиническую практику. Этого недостатка в значительной мере лишены т.н. прагматичные РКИ, к числу которых относится Salford Lung Study (SLS) – 12-месячное исследование III фазы по оценке эффективности и безопасности при БА нового комбинированного препарата, содержащего современный ИГКС флутиказона фуроат (ФФ) и ДДБА вилантерол (ВИ) – 100 или 200 мкг/25 мкг, назначаемого 1 раз в день в форме многодозового порошкового ингалятора [23]. В ходе SLS было продемонстрировано терапевтическое превосходство ФФ/ВИ над «обычной терапией» в достижении контроля БА, объясняемое особенностями клинической фармакологии новой комбинации ИГКС+ДДБА, в т.ч. позволяющими принимать препарат 1 раз в сутки.

Введение

Бронхиальная астма (БА) остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний органов дыхания, вовлекая в свою орбиту более 300 млн больных во всем мире [1], а к основным целям лечения БА относятся достижение контроля над болезнью, уменьшение числа ее повторных обострений и сведение к минимуму нежелательных лекарственных реакций [2]. При этом очевидная гетерогенность БА (в частности, случаи заболевания, связанные с физическими усилиями или инфекцией, протекающие на фоне ожирения, патологии верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта с частыми обострениями, эозинофилией периферической крови и т.д.) [3], дополненная данными сложных исследований клеточных и биохимических маркеров образцов индуцированной мокроты и биоптатов легочной ткани [4, 5], аргументирует реализацию концепции фенотип-/эндотип-специфической или пациент-ориентированной терапии [6]. Однако на практике БА, подобно многим другим распространенным заболеваниям человека, продолжает рассматриваться как достаточно однородное патологическое состояние, диагностические критерии которого не претерпели существенных изменений за последнее столетие, в связи с чем к ее лечению в подавляющем большинстве случаев сохраняется эмпирический подход [7]. А основу эмпирического подхода составляют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), как правило, в комбинации с длительнодействующими β2-адреноагонистами (ДДБА) – ИГКС/ДДБА [8], применение которых большинством больных с симптоматическим течением БА может быть охарактеризовано принципом «One size fits all» («Один размер подходит всем»). Учитывая же тот факт, что данная группа лекарственных препаратов со временем становится все более представительной, перед практикующим врачом зачастую встает непростой вопрос о выборе «лучшего из возможного».

Доказательства эффективности и безопасности

Рандомизированные клинические исследования

Всем сторонам лечебного процесса – регулирующим организациям, страховым компаниям, пациентам, врачам – необходима надежная и достоверная информация о преимуществах, аспектах безопасности и экономической эффективности лекарственных средств, предполагающая поиск доказательств и использование их для принятия клинического решения [9].

А «несущей конструкцией» медицины, основанной на доказательствах, является иерархическая классификация, где систематические обзоры, мета-анализы и рандомизированные клинические исследования (РКИ) обычно рассматриваются как самый высокий уровень клинических доказательств [10]. РКИ располагаются на самом высоком уровне принятой иерархии, поскольку предполагается, что, будучи беспристрастными, они характеризуются минимальным риском систематических ошибок [11]. Тем не менее обычно демонстрируемые в почти идеальных условиях двойных слепых РКИ эффективность и безопасность изучаемых лекарственных препаратов по сравнению с активным контролем или плацебо не всегда отражают реальную клиническую практику [12].

Как известно, РКИ проводятся в тщательно отобранных высокоселективных популяциях больных, отвечающих строгому перечню критериев включения/невключения в исследование и потому лишь в малой степени соответствующих больным, встречающимся в повседневной клинической практике. Так, в частности, РКИ, проводимые среди больных с заболеваниями органов дыхания, характеризуются высокой внутренней валидностью, но часто представляют менее 5% от общего числа больных соответствующей нозологией, получающих лечение в плановом порядке. Например, в ходе одного из исследований показано, что из 334 больных БА, последовательно посетивших кабинет врача, только 11 (3,3%) могли быть включенными в традиционные РКИ [13]. Впрочем, в этом нет ничего удивительного, поскольку обязательное следование типичным критериям включения – конкретные параметры функции внешнего дыхан...

А.И. Синопальников