Комбинированная терапия сахарного диабета типа 2 сохраняет позиции. Клинический случай

Сахарный диабет 2 типа (СД2) остается серьезной медико-социальной проблемой, что обусловлено эпидемическими темпами роста заболеваемости и развитием хронических осложнений, ведущих к ранней инвалидизации, снижению качества жизни и ранней смерти пациентов.
На сегодняшний день установлено, что в основе профилактики диабетических осложнений лежит оптимальная сахароснижающая терапия с достижением целевых метаболических показателей с момента диагностики СД2 и до конца жизни. С большим сахароснижающим потенциалом и возможностью поддерживать контроль гликемии по мере прогрессирования заболевания ассоциируется терапия, одновременно воздействующая на различные нарушения. В статье рассмотрены возможности медицинского применения метформина, препаратов сульфонилмочевины, их фиксированных комбинаций. Представлен клинический случай СД2, развившегося в зрелом возрасте. Больному была назначена комбинированная терапия метформином и глибенкламидом (Метглиб® Форс). Обсуждается возможность наличия у данного пациента диабета типа MODY3, при котором отмечается хороший лечебный эффект на терапию ПСМ и именно глибенкламидом.

Обоснование

Во всем мире сахарный диабет типа 2 (СД2) является значимой социально-экономической проблемой. Пациенты с СД2 составляют от 85 до 90% больных диабетом. Заболеваемость СД2 неуклонно растет и значительно опережает другие неинфекционные патологии [1, 2].

Кроме того, СД – это не только хроническое заболевание, но и риск смерти людей достаточно молодого возраста. Установлено, что смертность от СД занимает четвертое место среди причин ранней смертности.

Согласно данным исследования NATION, общее число больных СД в России составляет 5,4% от общей численности населения. У одной пятой населения выявлен преддиабет. Доказано, что уже на этом этапе нарушения углеводного обмена отмечается высокий сердечно-сосудистый риск [3].

Согласно этиологической классификации СД, предложенной экспертами Всемирной организации здравоохранения в 1999 г., СД2 может быть с преобладанием дефектов секреции инсулина или с выраженной инсулинорезистентностью (ИР), или без нее, а также с преобладанием ИР и относительной инсулиновой недостаточностью. Дефекты секреции инсулина часто обусловлены генетической предрасположенностью, диагностировать которую не всегда представляется возможным. Развитие периферической ИР в значительной мере обусловлено приобретенными факторами, хотя генетические маркеры также могут иметь влияние на развитие ИР или ее прогрессирование.

Большое значение в развитии СД2 отводится факторам рискам (ФР), которые подразделяют на модифицируемые и немодифицируемые [4].

К ним относят:

• • возраст старше 45 лет;
• • избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела ≥25 кг/м²);
• • отягощенный семейный анамнез (родители или сибсы с СД2);
• • низкая физическая активность;
• • нарушение толерантности к глюкозе или гликемии натощак;
• • гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе;
• • артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт.ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия);
• • холестерин липопротеинов высокой плотности ≤0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥2,82 ммоль/л;
• • синдром поликистозных яичников;
• • сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе.

Среди ФР ведущими признаны избыточная масса тела и ожирение, особенно висцеральное [5, 6].

Нарушение углеводного обмена с развитием СД2 часто сочетается с ожирением. Жировые клетки висцеральной области обладают высокой метаболической активностью. Избыточное отложение жира в адипоцитах висцеральной области ведет к повышению уровня триглицеридов в портальной крови и развитию гепатоза, нарушению свертывающей системы, избыточной продукции ангио-тензина II, высокой цитокиновой активности. Избыток жировой ткани ассоциируется с повышенной секрецией адипоцитокинов, влияющих на метаболические процессы. По мере прогрессирования ожирения не только увеличивается размер и количество адипоцитов, но и изменяется их функциональная активность. Как следствие – развивается дисбаланс адипоцитокинов, регулирующих чувствительность рецепторов тканей к инсулину [6, 7]. Секреция адипокинов, повышающих чувствительность тканей к инсулину (в частности, адипонектина), снижается, в то же время секреция адипокинов, снижающих чувствительность тканей к инсулину (например, резистина, вистафина), повышается. Возрастание ИР происходит параллельно с увеличением жировой массы тела, особенно висцерального жира [8, 9].

ИР представляет собой один из фундаментальных дефектов, приводящих к нарушению углеводного обмена [10, 11]. Для коррекции ИР бесспорно необходимо изменение образа жизни. Пациентам следует пересмотреть пищевой рацион в отношении как количества принимаемой еды, так и ее качества. Этому необходимо уделять достаточное внимание при общении с пациентами или направлять их в школы диабета. Важное значение имеют и вопросы физической активности пациентов. Наряду с немедикаментозными подходами к лечению СД2 собрана большая доказательная база в отношении фармакологического терапевтического вмешательства, что нашло отражение в опубликованных клинических рекомендациях [11].

Как было описано ранее, СД2 развивается в результате ИР и нарушения секреции инсулина β-клетками. Современные представления о механизмах, в результате которых развивается СД2, стали шире. Среди них можно указать нарушение функции α-клеток, дефицит продукции и/или резистентность к инкретинам, вырабатываемым в желудочно-кишечном тракте, ускоренный липолиз в жировой ткани, повышение реабсорбции глюкозы в почках и резистентность к инсулину клеток мозга, нарушение кишечной микробиоты, хроническое воспаление [12].

СД2 – это гетерогенное заболевание с множеством патогенетических механизмов. Это затрудняет диагностику и представляет особую трудность при выборе терапии. Сложный патогенетический механизм обусловливает необходимость одновременного воздействия на различные нарушения, что способно обеспечивать хороший сахароснижающий эффект и его удержание по мере прогрессирования заболевания [13].

Сахароснижающая терапия

В настоящее время врачи-клиницисты имеют широкий выбор сахароснижающих ...

Подачина С.В., Бирюкова Е.В., Соловьева И.В.