Комбинированные подходы к терапии остроконечных кондилом наружных половых органов у женщин

Цель исследования. Оптимизация подходов к профилактике рецидивов остроконечных кондилом (ОК) наружных половых органов у женщин после проведения деструктивной терапии.
Материалы и методы. Проведено бицентровое рандомизированное открытое контролируемое сравнительное исследование. В него были включены 93 пациентки с ОК наружных половых органов, которые после деструкции ОК CO2-лазером были разделены на 3 группы. В 1-й группе (п = 31) проводилась комбинированная терапия интерфероном α (ИФН-а) в виде ректальных суппозиториев в течение 10 дней в сочетании с приемом внутрь таблеток индол-3-карбинола (13С) в течение 6 мес. Во 2-й группе (п = 31) для профилактики рецидивов ОК пациентки получали только стандартную иммуномодулирующую терапию ИФН-α в виде ректальных суппозиториев. Пациенткам контрольной группы (п = 31) фармакотерапию не назначали. Проводили фотофиксацию ОК, качественные тесты на вирус папилломы человека (ВПЧ) методом ПЦР.
Результаты. Частота рецидивов ОК после проведенного лечения через 6 мес. после деструкции в 1-й группе составила 6,5%, во 2-й – 25,8%, в контрольной – 32,3% (р = 0,010). Через 12 мес. после начала лечения ни в одной из групп рецидива ОК не выявлено. По данным ПЦР-диагностики ВПЧ (общий качественный тест), элиминация вируса после проводимой терапии при наблюдении в течение 12 мес. в 1-й группе составила 85,7%, во 2-й группе – 66,66% , в контрольной группе – 54,54%. Элиминация ВПЧ-6 и ВПЧ-11 спустя 12 мес. от начала лечения в 1-й группе составила 87,5% , во 2-й группе – 85,7% и в контрольной группе – 75,0%. ВПЧ-31 и ВПЧ-33 элиминировали в 1-й группе в 83,3% случаев, во 2-й и контрольной группах – в 80 и 100% случаев соответственно. Элиминация высокоонкогенных ВПЧ-16 и ВПЧ-18 в 1-й группе составила 100%, во 2-й группе – 83,3%, в контрольной группе она не выявлена.
Заключение. Отмечено статистически значимое снижение частоты рецидивов ОК наружных половых органов у женщин, элиминация ВПЧ, снижение реинфицирования, в особенности высокоонкогенными ВПЧ-16 и ВПЧ-18, на фоне применения комбинированной терапии I3С и ИФН-а. Сочетание 13С и ИФН-а показало более высокую эффективность, чем стандартное использование лишь ИФН-а.

Cреди инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), особое место занимает папилломавирусная инфекция (ПВИ) урогенитального тракта, официальная регистрация которой в виде манифестных проявлений (остроконечных кондилом – ОК), в соответствии с приказом Минздрава России от 07.12.1993 № 286 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем», начата с 1993 г. [1]. В РФ в 2014 г. аногенитальные бородавки были выявлены с частотой 21,8 на 100 тыс. населения, а в Москве – 33,6 на 100 тыс. [2]. За период 2004–2014 гг. в общей структуре ИППП заболеваемость аногенитальными бородавками увеличилась с 6 до 11% [3]. Систематизированный анализ показал, что общая годовая заболеваемость ОК мужчин и женщин (включая новые случаи и рецидивирующие) варьирует от 160 до 289 случаев на 100 тыс. населения, со средним значением 194,5 на 100 тыс. населения. По оценкам зарубежных исследователей [4, 5], средний ежегодный уровень заболеваемости новыми ОК составил 137 на 100 тыс. среди мужчин и 120,5 на 100 тыс. среди женщин.

Этиологическим фактором ОК в 96–100% случаев являются вирусы папилломы человека (ВПЧ) 6-го и 11-го типов [6]. ВПЧ – это эпителиотропный вирус, способный поражать клетки эпителия только эктодермального происхождения. Внедрение ВПЧ происходит на уровне незрелых клеток эпителия кожи и слизистых оболочек. Синтезируемые в инфицированных клетках онкобелки стимулируют пролиферацию клеток и подавляют их способность к апоптозу [7]. Это в свою очередь ведет к прогрессирующему пролиферативному процессу и появлению доброкачественных разрастаний – кондилом. ВПЧ обладает рядом свойств, позволяющих ему длительно персистировать в организме. Существует 2 основных метода лечения: деструкция кондилом и стимуляция противовирусного иммунного ответа [8–10]. Согласно принципам доказательной медицины, с целью повышения эффективности лечения и при рецидивах ОК широко используются препараты интерферонов и индукторы их выработки [11]. Наиболее часто для лечения ПВИ и ассоциированных с ней заболеваний используют препараты интерферона α (ИФН-α). Однако в большинстве случаев даже длительная интерферонотерапия не приводит к стабильному клиническому эффекту. Так, показано, что устойчивость к действию ИФН-α ВПЧ-инфицированных клеток определяется повышенным уровнем экспрессии онкобелка Е7, внутриклеточно инактивирующего фактор регуляции ИФН, который включает транскрипцию генов, кодирующих синтез противовирусных белков.

Исследуемое активное вещество индол-3-карбинол (I3C) обладает противоопухолевым действием в эстрогензависимых органах и тканях (молочные железы, эндометрий и шейка матки), для которых характерно циклическое изменение уровня клеточной пролиферативной активности. Ключевыми индукторами внутриклеточных пролиферативных сигналов в таких клетках являются эстрогены и факторы роста. I3С обладает выраженным антиэстрогенным эффектом, стимулируя образование антипролиферативного 2-гидроксиэстрона [12, 13]. В многочисленных исследованиях удалось продемонстрировать многообразие противоопухолевой активности I3C в ВПЧ-трансформированных клетках эпителия. Было показано, что in vitro и in vivo I3C:

• блокирует эстрадиолзависимую индукцию онкогена Е7, таким образом резко снижая уровень экспрессии онкобелка Е7, и препятствует гормонозависимой пролиферации инфицированных клеток;
• нормализует метаболизм эстрадиола в клетках;
• индуцирует апоптотические процессы ВПЧ-инфицированных клеток, вызывая избирательную гибель опухолевых клеток. Восстановление способности клеток к апоптозу в свою очередь приводит к уменьшению степени гиперплазии ткани, так как апоптоз уравновешивает усиленную пролиферацию ткани [14].

Лечение ОК проводят в соответствии с локализацией, характером процесса, учетом сопутствующих заболеваний (наличие или отсутствие CIN). Но основной проблемой в лечении ОК является высокая частота их рецидивов, которая даже после «успешного» лечения может достигать 30–40% [15], но снижается при применении неспецифической противовирусной терапии. Наличие ОК оказывает выраженное влияние на качество жизни женщин. Такие пациентки часто страдают сниженной самооценкой, канцерофобией, жалуются на диспареунию и дизурию. У 41% женщин снижается качество жизни, а 13% при этом сознательно и полностью отказываются от сексуальной жизни [11].

Все это обусловливает интерес к поиску эффективной противорецидивной терапии ОК, также влияющей на элиминацию В...

Гасанова Г.Ф., Аполихина И.А., Додова Е.Г., Горбунова Е.А.