Комбинированные противотуберкулезные препараты: отечественный и международный опыт применения

Повышение эффективности лечения туберкулеза является сегодня одной из наиболее актуальных проблем. Середина XX в. была ознаменована открытием лекарственных средств для лечения туберкулезной инфекции. С момента появления схем полихимиотерапии возникла необходимость создания «чудесной» таблетки, которая смогла бы конкурировать по эффективности с целой с комбинацией противотуберкулезных препаратов. В обзоре представлен анализ наиболее значимых отечественных и зарубежных публикаций и результатов мета-анализов, которые показывают высокую эффективность и экономическую целесообразность применения комбинированных препаратов (КП). На международном уровне с 2011 г. ученые заявляют о недостаточном применении КП, которые снижают число отрывов от лечения, повышают приверженность пациентов к лечению, снижают число нежелательных реакций и, как следствие, повышают результаты лечения, что предотвращает развитие туберкулеза с лекарственной устойчивостью микобактерий.

Туберкулез с давних времен привлекает к себе внимание ученых. Большая часть открытий в области диагностики и новых методов лечения заболевания приходится на конец XIX в.

Середина XX в. была ознаменована открытием лекарственных средств для лечения туберкулезной инфекции. До этого времени осуществлялось лишь санаторное лечение больных туберкулезом, включавшее покой, свежий воздух и усиленное питание. Несмотря на получение определенного эффекта от такого лечения, долгосрочные результаты были неутешительными. Более 60% выписанных больных умирали от туберкулеза в течение 6 лет [1–5].

Несколько улучшило результаты лечения туберкулеза внедрение в практику хирургических методов, таких как искусственный пневмоторакс и торакопластика, вызывающих коллапс пораженных сегментов легкого [6,7].

Однако настоящий прорыв произошел в 1944 г. после открытия стрептомицина учеными З.А. Ваксманом и А. Шатсом, которые выделили Streptomyces griseous и получили мощный противотуберкулезный антибиотик. С открытия стрептомицина берет начало эра противотуберкулезной химиотерапия, за что З. Ваксману в 1952 г. была присуждена Нобелевская премия. Внедрение этого препарата во фтизиатрическую практику позволило добиться существенных успехов в снижении смертности от туберкулеза, которая снизилась в 6,5, а в отдельных районах – в 10 раз [8].

Позднее были проведены исследования химиотерапии комбинацией стрептомицина и аминосалициловой кислоты (ПАСК), на примере которых доказали, что терапия несколькими препаратами является предупреждением развития лекарственной устойчивости туберкулеза и эффективно излечивает его [2].

Затем в практику были внедрены новые для того времени противотуберкулезные препараты (ПТП), такие как изониазид (H), пиразинамид (Z), циклосерин (Cs), этионамид (Eto), канамицин (Km), капреомицин (Cm), рифампицин (R), этамбутол (E) [2, 7]. В конце 1980-х годов были созданы антибиотики группы фторхинолонов, часть из которых проявила активность в отношении микобактерий туберкулеза (МБТ) [9]. Однако надежды на полную победу над туберкулезом не увенчались успехом, а проблема повышения эффективности лечения заболевания во всем мире стоит остро и в настоящее время [2, 3, 5].

В свете нарастающей распространенности туберкулёза с лекарственной устойчивостью возбудителя особое значение приобретает лечение туберкулеза легких с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя, организация качественной диагностики и лечения, которые бы способствовали предотвращению развития лекарственной устойчивости МБТ.

До настоящего времени показатель прекращения бактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом легких в целом не достигает по стране 75,0%, а клиническое излечение констатируют только у 30,0–32,0% больных [10, 11].

Наиболее частыми причинами низкой эффективности терапии являются: отсутствие выявления возбудителя (60%) [11], что важно для верификации диагноза и определения спектра лекарственной устойчивости МБТ; большое число нежелательный явлений (НЯ) на фоне химиотерапии, которые приводят к отмене терапии; рост коморбидности: сегодня каждый 2-й пациент имеет от 2 до 3 заболеваний; отсутствие приверженности к лечению у больных туберкулезом и недостаточное число новых ПТП [12]. Это основные факторы, которые сильно затрудняет подбор терапии и проведение качественного лечения.

Представляем клинический пример.

Больная К., 42 года, проходила стационарное лечение в ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России с 15.10.13 по 14.05.2014.

Поступила с диагнозом «двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения. Разрушено левое легкое. МБТ (+). ШЛУ МБТ (S, H, R, E, K, Pa, Ofl, Cap)».

Из анамнеза: на момент обращения в стационар больна туберкулезом 15 лет. Туберкулезный контакт не установлен. Заболевание выявлено при обращении в противотуберкулезный диспансер в 1998 г. Социально благополучна, до болезни длительное время работала массажистом. Мотивация к излечению высокая.

Получала терапию по I режиму по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли левого легкого. Терапия была отменена в связи с тяжелой переносимостью лечения, ввиду чего курс терапии был нерегулярным. В период с 2005 по 2012 г. в динамике отмечается прогрессирование заболевания с возобновлением бактериовыделения и формированием двустороннего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя [13].

И такие примеры, к сожалению, нередки.

Существенным фактом в получении низкой эффективности лечения туберкулеза является большое число препаратов, которые вынуждены принимать пациенты. Это часто пугает их и создает психологические трудности при приеме терапии, а значит не способствует формированию приверженности к лечению. Кроме того, часто отсутствует возможность контроля за проведением полихимиотерапии, что также является одним из ключевых моментов, приводящих к отсутствию ожидаемого ...

Старшинова А.А.