Коморбидная патология в практике врача-педиатра – особенности диагностики и тактики ведения

03.04.2017
Просмотров: 61

Многие века назад поколения врачей пропагандировали целесообразность комплексного подхода в выявлении болезни и исцелении больного, однако современная медицина, отличающаяся обилием диагностических методик и разнообразием лечебных процедур, потребовала конкретизации.

«Не должн231aо лечить болезнь по25f3 одноb63fму то8bf5лько ее2afb и2d70мени70ff, не6570 должн231aо лечить и са12bfмой болезни70ff, д681eля коd740торой ча9055сто и наc4f6зb993вани70ffя не6570 наc4f6ходи2d70м, не6570 должн231aо лечить и при694dчины болезни70ff, котf60feff6орые ча9055сто ни70ff наc4f6305fм, ни70ff больным, ни70ff окружающи2d70м не6570 из464cвесb065тны, ибо давноb63f уже3529 уда33ebлились отf60f боa468льноb63fго и не6570 мог1d0aут б4ad6ыть устране6570ны, должн231aо лечить самого боa468льноb63fго, его4b0a состав, его4b0a органы, его4b0a силы».

М.Я. Мудров

Известноb63f, чт6a72о в мед1d3cицинской практ8c5aике врачad20ам ча9055сто при694dхо5c0bдится лечить болf7d2ьных с сочетани70ffем не6570скольких4de4 за3b78болевани70ffй и синдрdccbомов. Такиd23aе ситуации обусловлены высe0e1окой распростране6570нноb63fстью болезне6570й и их4de4 тесными патогене6570тически2d70ми вза3b78и2d70мосвязями. Напри694dмfd92ер, с одноb63fй сторон28c2ы, по25f3вышени70ffе АД при694dводит к по25f3чечноb63fй не6570достаточноb63fсти, а с другой – сни70ffжени70ffе функц5e5dии по25f3чек спо25f3собствует развитию аc857ртериальноb63fй гипертензии (АГ). Сочет2460аннаc4f6я патол2eeaогия создает ноb63fву151aю клини70ffческую ситуацию, требу8fd5ющую учета ее2afb ос5ba9обенноb63fстей при694d выборе л1a83екарственных средств. Препарат, эффе642aктивный при694d одноb63fм за3b78болевани70ffи, мde6bожет при694dвести к существенноb63fму ухудшени70ffю с018eопутствующей паe4c0тологии ил8546и, наc4f6о4658боротf60f, хорошо по25f3могает при694d обоих4de4 за3b78болевани70ffях. Исследовани70ffй ос5ba9обенноb63fстей диагноb63fстики и лечени70ffя сочетанноb63fй паe4c0тологии проведеноb63f мало. В это14b6й связи онаc4f6c411 представляет практически вe828ажную и мало из464cучa1caенную область медицины.

В 1970 г. A.Ra15d. Feinstein – вb8b0ыдающийся амfd92ериканский врач, исс4206ледователь и эпидемиолог пре9806дложил по25f3нятие «ком0be1орбидноb63fсть». Явлени70ffе коморбидноb63fсти он28c2 проде3ca2мон28c2стрировал наc4f6 при694dмfd92ере сома7708тических4de4 болf7d2ьных острой ревмаbdafтической лих4de4орадкой, обнаc4f6ружив ху83bbдший прогноb63fз у паa231циентов, страдающих4de4 одноb63fвременноb63f не6570скольки2d70ми за3b78болевани70ffями.

Первонаc4f6c411чальноb63f те000aрмин «ком0be1орбидноb63fсть» стал широ317eко при694dменяться в п09faсих4de4иатрии в связи с различиями депрессивных и тревожных расстройств из464c8851а по25f3стоянноb63fго сочетани70ffя сbfafи2d70мптомов обеих4de4 групп, ко39baторое ча9055сто за3b78трудняет их4de4 отf60fне6570сени70ffе к темb461 ил8546и иным расст4e2aройствам. Так же каe1c9к у взрослых из464cуfb1fчались случаи коморбидноb63fсти сома7708тических4de4 и псих4de4ических4de4 наc4f6рушени70ffй у детей. Былab24о по25f3каза3b78ноb63f, чт6a72о псих4de4ическая коморбидноb63fсть при694dсутствует у 13,6% детей. Затемb461 этотf60f те000aрмин испо25f3льзовался д681eля клини70ffческих4de4 ситc371уаций сочетани70ffя псих4de4ических4de4 и сома7708тических4de4 расстройств. В скором времени70ff по25f3сле отf60fкрытия «ком0be1орбидноb63fсть» б8e3eыла выделенаc4f6 в кe8feачестве отf60fдельноb63fго наc4f6учноb63f-исс4206ледовательского наc4f6правлени70ffя в разных отf60fрefc0аслях медицины.

Пон28c2ятие «ком0be1орбидноb63fсть» со времене6570м видои5b7bзменялось в «по25f3ли2d70морбидноb63fсть», «мульaf77ти2d70морбидноb63fсть», «по25f3липатию», «двойноb63fй д364bиагноb63fз», «соболезне6570нноb63fсть», «плюрипатологию», ноb63f суть оставалась прежне6570й. В наc4f6стоящее2afb вр1a8dемя общепри694dнятая те000aрминология коморбидноb63fсти отf60fсутствует. Некотf60feff6орые авторd43eы протf60fивопо25f3ставляют друг дcebdругу по25f3нятия коморбидноb63fсти и мульти2d70морбидноb63fсти, определяя пер6055вую каe1c9к мноb63fжественноb63fе наc4f66785личие за3b78болевани70ffй, сee6fвяза3b78нных доa5edказа3b78нным единым патогене6570тически2d70м механи70ffзмом, а вторую – каe1c9к наc4f66785личие мноb63fжественных за3b78болевани70ffй, не6570 сee6fвяза3b78нных между собой доa5edказа3b78нными наc4f6 наc4f6стоящий моменeb8fт патогене6570тически2d70ми механи70ffзмами. Дру1db9гие утверждают, чт6a72о мульти2d70морбидноb63fсть есть сочетани70ffе мноb63fжества хрони70ffческих4de4 ил8546и остр9dcbых болезне6570й и медицинских4de4 состояни70ffй у одноb63fго человека, и не6570 дe5cdелают ударени70ffя наc4f6 единство ил8546и разноb63fсть их4de4 патогене6570за3b78.

При03a9нципиальноb63fе уточне6570ни70ffе те000aрмину да33ebли H.C. Kraemer и M. Van den Akker, определив коморбидноb63fсть каe1c9к сочетани70ffе у одноb63fго боa468льноb63fго дву45cfх и/ил8546и более2afb хрони70ffческих4de4 за3b78болевани70ffй, патогене6570тически вза3b78и2d70мосee6fвяза3b78нных между собой ил8546и совпадающих4de4 по25f3 времени70ff у одноb63fго п5e58ациента вне6570 за3b78виси2d70мости отf60f активноb63fсти каждeb81ого из464c ни70ffх. Однаc4f6ко наc4f6ибольшую из464cвестноb63fсть по25f3лучило следующее2afb определени70ffе: коморбидноb63fсть (с лат. – «со» – вме33c6сте + morbus –боbd65лезнь)наc4f66785личие допо25f3лни70ffтельноb63fй клини70ffческой картины, котf60fорая уже3529 существует ил8546и мde6bожет по25f3явиться самостоятельноb63f, по25f3ми2d70мо текущего4b0a за3b78болевани70ffя, и всегда отf60fличается отf60f не6570го.

Сего4b0aдня существует 12 общепри694dзнаc4f6нных м12a7етодов из464cмfd92ерени70ffя коморбидноb63fсти. Наиболее2afb ча9055сто д681eля оценки коморбидноb63fсти испо25f3льзуется системb461а CIR7d66S (dd75Cumulative Illness Rating Scal4bcde), предложеннаc4f6я B.S. Lif8f0nn в 1968 г. Эта методика явилc7a8ась революцион28c2ным отf60fкрытием, т.к.95f0 дала возможноb63fсть пракcc56тически2d70м врачad20ам оцени70ffвать кол62bdичество и тяжесть хрони70ffческих4de4 за3b78болевани70ffй в стрd81bуктуре коморбидноb63fго статуса их4de4 пац290eиентов. Системb461а CIR7d66S оцени70ffвает коморбидноb63fсть по25f3 сумме баллов, котf60fорая мde6bожет варьировать отf60f 0 до 56. При03a9 это14b6м м743cакси2d70мальные результаты не6570 сd360овмести2d70мы с жиз464cнью больcb0cных. Среди существующих4de4 сего4b0aдня системb461 оценки коморбидноb63fсти наc4f6ибольшего4b0a вни70ffмани70ffя за3b78слca33уживают шкала ICED и индекс Charlson, п734eредложенный д681eля оценки отf60fдаленноb63fго прогноb63fза3b78 болf7d2ьных в 1987 г. профdc81ессором M. Charlson, мо9875дифицированный R.A. Deyo в 1992 г.

Вместе с темb461, не6570смотf60fря наc4f6 разноb63fобразие м12a7етодов оценки коморбидноb63fсти, в7042ызывает обеспо25f3коенноb63fсть отf60fсутствие единоb63fго общепри694dнятого спо25f3собаa309 ее2afb из464cмfd92ерени70ffя, лишенноb63fго не6570достатков существующих4de4 методик, чт6a72о дела91c2ет общедоступные системb461ы оценки коморбидноb63fсти не6570востребованными в практическом здравоохране6570ни70ffи. Назрела отf60fчетливая не6570обходи2d70мость в создани70ffи уни70ffверсальноb63fго инструмента, по25f3зволяющего4b0a врачу7075 любой специальноb63fсти оцени70ffвать структуру, тяжесть и возможные по25f3следствия коморбидноb63fсти с целью проведени70ffя целенаc4f6правленноb63fго обследовани70ffя болf7d2ьных и наc4f6знаc4f6чени70ffя и2d70м адекватноb63fй терапии.

Чаще других4de4 с коморбидноb63fстью сталкиваются врачи обще7961й практики и те6a5aрапевты. Но, каe1c9к видноb63f из464c наc4f6учных работf60f, опубликованных в по25f3следнее2afb вр1a8dемя, кроме т6e73ерапевтов и врачей обще7961й практики с про6c9bблемой коморбидноb63fсти весьма ча9055сто сталкиваются пеd576диатры. В клини70ffке детских4de4 болезне6570й практически всегда пеd576диатр выявляет более2afb одноb63fго за3b78болевани70ffя. Современные параклини70ffческие методы исследовани70ffя не6570рa0b9едко по25f3зволяют выя6984вить у ребенка совсем не6570 те патологические состояни70ffя ил8546и процессы, по25f3 по25f3воду котf60fорых он28c2 по25f3ступил в клини70ffку.

В по25f3следни70ffе годыd3f9 активноb63f проводятся исследовани70ffя, по25f3священные из464cучени70ffю коморбидноb63fсти в пеd576диатрической практ8c5aике. В наc4f6стоящее2afb вр1a8dемя описанаc4f6 коморбиднаc4f6я патол2eeaогия (КП0822) в д25c8етской п09faсих4de4иатрии, гастроэнтерологии, карd118диологии. Эта проблема о4a37братила наc4f6 себя вни70ffмани70ffе и специалистов, работf60fающих4de4 с детьми пе4a1bрвых лет жиз464cни70ff. В частноb63fсти, в наc4f6учноb63fй литературе представлены работf60fы, по25f3священные КП0822 у детей ранне6570го возра9c38ста с септальными врож4178денными по25f3роками сердца, брон28c2холего4b0aчноb63fй дисплазией, врожденноb63fй патол9945огией опо25f3рноb63f-двигательноb63fго аппарата.

Традицион28c2ноb63f в отf60fечественноb63fй пеd576диатрии клини70ffческий диагноb63fз вклd7f2ючает в себя осноb63fвноb63fе за3b78болевани70ffе (ОЗ4f3b) и его4b0a осложне6570ни70ffя, а т4cc8акже сопутствующее2afb за3b78болевани70ffе. Осноb63fвными мог1d0aут б4ad6ыть не6570сколько кон28c2курирующих4de4 тяж7a5bелых за3b78болевани70ffй. Кон28c2курирующие за3b78болевани70ffя – это14b6 и2d70меющиеся одноb63fвременноb63f у боa468льноb63fго ноb63fзологические формы, вза3b78и2d70моне6570за3b78виси2d70мые по25f3 этиологии и патогене6570зу, ноb63f в равноb63fй мfd92ере отf60fвечающие критериям ОЗ4f3b. При03a9 это14b6м выявленные пеd576диатром сопутствующие за3b78болевани70ffя – это14b6 случайнаc4f6я коморбидноb63fсть, т.е. случайноb63fе сочетани70ffе любой болезни70ff с осноb63fвноb63fй.

К сожалени70ffю, так наc4f6зываемые узкие96e0 специa8eaалисты крайне6570 рa0b9едко обращают вни70ffмани70ffе наc4f6 сосуществовани70ffе у одноb63fго боa468льноb63fго целого с2f73пектра болезне6570й и преи2d70мущественноb63f за3b78ни70ffмаются лечени70ffем профильноb63fго за3b78болевани70ffя. В су23feществующей практ8c5aике урологи, гине6570кологи, отf60fориноb63fларингологи, офтальмологи, хирee06урги и другие специa8eaалисты за3b78частую выноb63fсят в диагноb63fз лишь «свое10ac» за3b78болевани70ffе, отf60fдавая по25f3иск с018eопутствующей паe4c0тологии «наc4f6 отf60fкуп» други2d70м спец1a8bиалистам. Негласным правилом лю2efeбого профильноb63fго отf60fделени70ffя стала13d4 кон28c2сультативнаc4f6я работf60fа тера22fcпевта и пеd576диатра, взявшего4b0a наc4f6 себя сf37dиндромальный анаc4f6лиз464c п5e58ациента, а т4cc8акже формировани70ffе диагноb63fстической и лечебноb63fй кон28c2цепции, учитывающей по25f3тенциальные р3ff8иск8a67и боa468льноb63fго и его4b0a отf60fдаленный прогноb63fз.

Доказа3b78ноb63f, чт6a72о при694d наc4f6личии коморбидноb63fсти д681eля по25f3станоb63fвки правильноb63fго диагноb63fза3b78 больноb63fму не6570обходи2d70мо соблюсти опa76bределенные правила: в диагноb63fзе выделяются ОЗ4f3b38f2, фоноb63fвые за3b78болевани70ffя (ФЗ), осложне6570ни70ffя и сопутствующие паe4c0тологии. То есть среди0bb3 «букета» за3b78болевани70ffй не6570обходи2d70мо прежде всего4b0a оc23fпределить ту болезнь, котf60fорая треб74ceует первоочередноb63fго лечени70ffя, так каe1c9к онаc4f6c411 угрожает жиз464cни70ff п5e58ациента, сни70ffжает его4b0a трудоспо25f3собноb63fсть ил8546и же мde6bожет спровоцировать опасные осложне6570ни70ffя. Бывает так, чт6a72о ОЗ4f3b не6570 одноb63f, а не6570сколько. В таком случае гов04c2орят о кон28c2курирующих4de4 за3b78болевани70ffях, т.е. болезнях, протf60fекающих4de4 у боa468льноb63fго одноb63fвременноb63f, вза3b78и2d70моне6570за3b78виси2d70мых по25f3 механи70ffзму возни70ffкноb63fвени70ffя.

Фоноb63fвые паe4c0тологии осложняют течени70ffе ОЗ4f3b38f2, усугубляют ситуацию, дe5cdелают ее2afb более2afb опасноb63fй д681eля здоровья и жиз464cни70ff п5e58ациента, спо25f3собствуют развитию различных осложне6570ни70ffй. ФЗ, каe1c9к и осноb63fвноb63fе, треб74ceует не6570за3b78медлительноb63fго лечени70ffя. Осложне6570ни70ffя ОЗ4f3b связа3b78ны с ни70ffм по25f3 патогене6570зу (механи70ffзму возни70ffкноb63fвени70ffя) и мог1d0aут при694dвести к не6570благопри694dятноb63fму исходу, в не6570котf60fорых случаях даже к смfd92ерти п5e58ациента. Сопуc846тствующие болезни70ffэто14b6 все остальные паe4c0тологии, не6570 связа3b78нные с ОЗ4f3b и, каe1c9к правило, не6570 вad98лияющие наc4f6 его4b0a течени70ffе.

Так, по25f3веденческие отf60fклоне6570ни70ffя при694d синдрdccbоме Тур5dd4етта у по25f3дростков пebcfредставляются в не6570котf60fорых работf60fах каe1c9к коморбидноb63fсть: синдрdccbом дефицита вни70ffмани70ffя и гиперактивноb63fсти, депрессия, п12cfроблемы с обучени70ffем. Со6263матическая патол2eeaогия у дет929eей, ассоциированнаc4f6я с отf60fклоне6570ни70ffями в по25f3ведени70ffи и си2d70мптомами гиперактивноb63fсти, т4cc8акже рассматривается каe1c9к коморбидноb63fсть, и у болf7d2ьных с соматически2d70ми болеfd59знями рекомендуется по25f3пытаться выя6984вить псих4de4ические отf60fклоне6570ни70ffя. Де2b1aлается по25f3пытка разработf60fать прогноb63fстическую (prediction) модель и д681eля пеd576диатрической коморбидноb63fсти.

Прогноb63fз коморбидных за3b78болевани70ffй (К3f69З) во мноb63fгом связа3b78н с особенноb63fстями по25f3ведени70ffя самого п5e58ациента, его4b0a комплаентноb63fсти и мde6bожет б4ad6ыть в знаc4f6чительноb63fй степени70ff ско1308рректирован с по25f3мощью мfd92ер превентивноb63fй медицины. Хорош2fb8ие знаc4f6ни70ffя врачad20а и хорошее2afb владени70ffе мет0bd1одами скрини70ffнга, профилактических4de4 мfd92еропри694dятий и диспансерноb63fго наc4f6блюдени70ffя пац290eиентов по25f3зволяют добитb7d0ься наc4f6илучших4de4 результатов не6570 то8bf5лько в увеличени70ffи длительноb63fсти, ноb63f и в улучшени70ffи кач5cd2ества жиз464cни70ff пац290eиентов с коморбидноb63fй патол9945огией.

Коморбидноb63fсть оказывает влияни70ffе наc4f6 прогноb63fз д681eля жиз464cни70ff, по25f3вышая вероятноb63fсть летальноb63fго исхода. Наличие К3f69З спо25f3собствует увеличени70ffю вероятноb63fсти инвалидиз464cации, препятствует проведени70ffю реабил8546итации, увеличивает чиd168сло осложне6570ни70ffй, особенноb63f по25f3сле хирee06ургических4de4 вмешательств. Друг5016ой аспект коморбидноb63fсти, треб752cующий всесторон28c2не6570го из464cучени70ffя, – это14b6 влияни70ffе это14b6го клини70ffческого феноb63fменаc4f6 наc4f6 длительноb63fсть пребывани70ffя боa468льноb63fго наc4f6 больни70ffчноb63fй кdfa9ойке, стои2d70мость диагноb63fстических4de4 и лечебных мfd92еропри694dятий.

К3f69З требуют знаc4f6чительноb63fго увеличени70ffя медицинских4de4 ресурсов. Коморбидноb63fсть представляет серьезную проблa2f2ему д681eля здравоохране6570ни70ffя, т.к.95f0 лечени70ffе не6570скольких4de4 за3b78болевани70ffй треб74ceует увеличени70ffя расх49b9одов и за3b78трудни70ffтельноb63f в условиях продолжающейся узк35c3ой специализ464cации лечебных учреждени70ffй и по25f3дразделени70ffй.

Проблема ведени70ffя пац290eиентов с коморбидными состояни70ffями сложнаc4f6, и мноb63fгие воп64feросы, связа3b78нные с коcb3eррекцией рекомендуемых доз преd38bпаратов, окон28c2чательноb63f не6570 решеa615ны. Практикующи2d70м врачad20ам не6570обходи2d70мо осмысленноb63f по25f3дходить к данноb63fй клини70ffческой проб4bd1леме, учитывая особенноb63fсти клини70ffческого течени70ffя за3b78болевани70ffй, а т4cc8акже обращать вни70ffмани70ffе наc4f6 переноb63fси2d70мость и безопасноb63fсть л1a83екарственных средabbaств, даже в пред7b69елах одноb63fго класса, исef50ходя из464c доказа3b78тельноb63fй базы1cce и наc4f6личия допо25f3лни70ffтельных фармакологических4de4 эфф2b75ектов. Адекватноb63fе комбини70ffрованноb63fе наc4f6знаc4f6чени70ffе л1a83екарственных препfccdаратов больным с коморбидными состояни70ffями дас0402т возможноb63fсть не6570 то8bf5лько предотf60fвратить прогрессировани70ffе каждeb81ого из464c за3b78болевани70ffй, ноb63f и улучшить отf60fдаленный прогноb63fз.

Учитывая, чт6a72о по25f3вышени70ffе числа наc4f6знаc4f6чаемых меди5c80каментов увеличивает р3ff8иск по25f3бочных эффa1e6ектов, важноb63f выработf60fать опти2d70мальную стратfea6егию ведени70ffя болf7d2ьных с КП0822. Пока не6570 удается создать прa741епараты, лишенные по25f3бочных эффa1e6ектов, а сочетанные за3b78болевани70ffя требуют наc4f6знаc4f6чени70ffя большего4b0a числа меди5c80каментов, чт6a72о, соотf60fветственноb63f, по25f3вышает р3ff8иск8a67и л1a83екарственных осложне6570ни70ffй.

Лечить не6570сколько за3b78болевани70ffй можноb63f по25f3следовательноb63f ил8546и параллельноb63f. Последовательнаc4f6я стратегия по25f3дходит больше д681eля ситc371уаций, когда одноb63f за3b78болевани70ffе в7042ызывает другое. В протf60fивноb63fм случае ча9055сто при694dхо5c0bдится лечить обаa309 за3b78болевани70ffя одноb63fвременноb63f. Одноb63fвременноb63fе лечени70ffе за3b78болевани70ffй мde6bожет осуществляться каe1c9к одни70ffм врачом, так и группо25f3й специалистов, объедине6570нных в команду ил8546и не6570т. При03a9 это14b6м за3b78дача каждeb81ого врачad20а – видеть клини70ffческую картину в целc66eом. Такой по25f3дход, в частноb63fсти, сни70ffжает вероятноb63fсть тяж7a5bелых по25f3бочных эфф2b75ектов при694d выборе фармп238eрепаратов: врачи мог1d0aут и должны учитывать их4de4 сочетаемость при694d одноb63fвременноb63fм лечени70ffи сразу не6570скольких4de4 патологий. Также не6570обходи2d70мо по25f3мни70ffть, чт6a72о одноb63fвременноb63fе наc4f6знаc4f6чени70ffе большого колич6b7aества л1a83екарственных препfccdаратов дела91c2ет не6570возможным кон28c2троль эффективноb63fсти терапии, увеличивает матb56bериальные за3b78траты паa231циентов, а по25f3это14b6му сни70ffжает их4de4 комплаенс (при694dверженноb63fсть к лечени70ffю).

Кроме тоdcc7го, при694d лечени70ffи не6570скольких4de4 за3b78болевани70ffй по25f3дбор меди5c80каментов мde6bожет вызвать за3b78трудне6570ни70ffя в учете вза3b78и2d70мовлияни70ffя различных л1a83екарственных препfccdаратов и спо25f3собствует рез6073кому возра9c38стани70ffю вероятноb63fсти развbf25ития местных и системb461ных не6570желательных по25f3бочных эфф2b75ектов л1a83екарственных препfccdаратов. Эти0fc1 по25f3бочные эффекты не6570 всегда при694dни70ffмаются врачad20ами во вни70ffмани70ffе, по25f3скольку расцени70ffваются каe1c9к проявлени70ffе одноb63fго из464c фактdd90оров коморбидноb63fсти и влекe2eaут за3b78 собой наc4f6знаc4f6чени70ffе еще большего4b0a колич6b7aества л1a83екарственных преd38bпаратов, темb461 самым за3b78мыкая «по25f3рочный круг». Пон28c2ятие коморбидноb63fсти мde6bожет по25f3мочь в диагноb63fстическом процессе, а наc4f6целенноb63fсть наc4f6 лечени70ffе первопри694dчины цепо25f3чки по25f3следовавших4de4 болезне6570й по25f3мde6bожет из464cбежать по25f3липрагмазии, котf60fорая, каe1c9к это14b6 ни70ff при694dскорбноb63f, при694dшла и в пеd576диатрию.

Необходи2d70мо по25f3мни70ffть, чт6a72о мноb63fгие пре854dпараты и2d70меют сложный механи70ffзм действия, связа3b78нный с различными органаc4f6ми и тканями. Так, при694d знаc4f6чительноb63fм наc4f6рушени70ffи функц5e5dии по25f3чек и печени70ff не6570обходи2d70мо из464cменять доз4654ы преd38bпаратов, преи2d70мущественноb63f выводящих4de4ся через по25f3чки ил8546и метаболиз464cирующих4de4ся в печени70ff. Так, у пац290eиентов с вне6570больни70ffчноb63fй пне6570вмони70ffей коморбидноb63fсть с други2d70ми за3b78болевани70ffями внутренни70ffх органоb63fв ассоциируется с по25f3вышени70ffем р3ff8иска осложне6570ни70ffй и летальноb63fсти, чт6a72о треб74ceует более2afb активноb63fй антибактериальноb63fй терапии, лечени70ffе гипер1dabтиреоза3b78 тиреостатически2d70ми препаратами треб74ceует учета по25f3вышенноb63fго р3ff8иска не6570йтропени70ffи у паa231циентов, при694dменяющих4de4 ингибиторы ангиотf60fензинпревращающего4b0a фермента.

Таки2d70м о5f43бразом, оказа3b78ни70ffе мед1d3cицинской по25f3мощи п5e58ациентам с КП0822 треб74ceует отf60f врачad20а особого вни70ffмани70ffя, определенноb63fй тактики и стd8c3ратегии. Предложенные по25f3дходы по25f3зволят предупредить не6570желательные медb220ико-социальные по25f3следствия, возни70ffкающие при694d сочетанноb63fй паe4c0тологии. К9041ак по25f3казывают анаc4f6лиз464c наc4f6учноb63fй литературы и наc4f6копленные за3b78 по25f3следни70ffе годыd3f9 разработf60fки по25f3 диагноb63fстике и лечени70ffю ОЗ4f3b наc4f6 ранни70ffх ста985bдиях, развитие регистров, более2afb углубленноb63fе по25f3ни70ffмани70ffе патогене6570за3b78 отf60fдельных ноb63fзологий с создани70ffем современных классификацион28c2ных и диагноb63fстических4de4 кр4504итериев, в наc4f6стоящее2afb вр1a8dемя созданы все предпо25f3сылки д681eля более2afb г9779лубокого из464cучени70ffя п12cfроблемы коморбидноb63fсти, выявлени70ffя клини70ffческих4de4 и л1a83екарственных вза3b78и2d70модействий внут076bри нее2afb, а т4cc8акже определени70ffя ее2afb в7b77клада в клини70ffческую медицину.

В за3b78ключени70ffе хотf60fелось бы отf60fметить, чт6a72о коморбидноb63fсть – разв5a01ивающаяся наc4f6учноb63f-практическая проблема, котf60fорая мde6bожет б4ad6ыть детализ464cированаc4f6 по25f3 каждой мед1d3cицинской специальноb63fсти. Влияни70ffе КП0822 наc4f6 клини70ffческие проявлени70ffя, диагноb63fстику, прогноb63fз и лечени70ffе мноb63fгих4de4 за3b78болевани70ffй мноb63fгогранноb63f и индивидуальноb63f. Вза3b78и2d70модействие за3b78болевани70ffй, возра9c38ста и лекарственноb63fго патоec4dморфоза3b78 знаc4f6чительноb63f из464cменяет клини70ffческую картину и течени70ffе осноb63fвноb63fй ноb63fзологии, хараfc77ктер и тяжесть осложне6570ни70ffй, ухудшает качество жиз464cни70ff боa468льноb63fго, ограни70ffчивает ил8546и за3b78трудняет лечебноb63f-диагноb63fстический процесс.

Научный и при694dкладноb63fй междисциплинаc4f6рный по25f3тенциал из464cучени70ffя коморбидноb63fсти по25f3зволяет испо25f3льзовать не6570 то8bf5лько опыт4eac, наc4f6копленный клини70ffцистами за3b78 по25f3следни70ffе годыd3f9, ноb63f и методы лечени70ffя, осноb63fванные наc4f6 достижени70ffях современноb63fй медицины и преднаc4f6знаc4f6ченные д681eля улучшени70ffя исходов терапии. Изучени70ffе коморбидноb63fсти в пеd576диатрии с точки зрени70ffя междисциплинаc4f6рноb63fго вза3b78и2d70модействия т4cc8акже по25f3зволит опти2d70миз464cировать р41fbасходы наc4f6 пеd576диатрическую с0a02лужбу, а в персп7067ективе улучшить качество оказа3b78ни70ffя мед1d3cицинской по25f3мощи детсb1aeкому наc4f6селени70ffю.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь