Коморбидная патология в практике врача-педиатра – особенности диагностики и тактики ведения

03.04.2017
Просмотров: 124

Многие века назад поколения врачей пропагандировали целесообразность комплексного подхода в выявлении болезни и исцелении больного, однако современная медицина, отличающаяся обилием диагностических методик и разнообразием лечебных процедур, потребовала конкретизации.

«Не долж4534но2d0f лечить болезнь по8421 одно2d0fму толь5850ко ееa74a имd34cениb2f5, не3ae2 долж4534но2d0f лечить и с8825амой болезниb2f5, для1c9e кот4f1a859fорой ч7601асто и н548aа8344званиb2f5я не3ae2 н548aаходимd34c, не3ae2 долж4534но2d0f лечить и при87b0чины болезниb2f5, кот4f1aba77орые ч7601асто ниb2f5 н548aам,9f2e ниb2f5 больным, ниb2f5 окружающимd34c не3ae2 из28c9вес550aтны, ибо давно2d0f ужеe318 удали971eлись от4f1a больнc436ого и не3ae2 мо0f65гут быть85f3 устране3ae2ны, долж4534но2d0f лечить самого больнc436ого, еa3e7го состав, еa3e7го органы, еa3e7го силы».

М.Я. Мудров

Известно2d0f, что3ac1 в медa9ecицинской п6033рактике врача9b59м ч7601асто прf473их37b8одится лечить больf2dcных с сочетаниb2f5ем не3ae2скольких37b8 за32aaболеваниb2f5й и с916dиндромов. Та0bb0кие ситуации обусловлены выс911aокой распростране3ae2нно2d0fстью болезне3ae2й и их37b8 тесными патогене3ae2тическимd34cи вза32aaимd34cосвязями. Напри87b0мерf0f0, с одно2d0fй сторонb06fы, по8421вышениb2f5е АД при87b0водит к по8421чечно2d0fй не3ae2достаточно2d0fсти, а с другой – сниb2f5жениb2f5е фунcf87кции по8421чек спо8421собствует развитию ар62a0териально2d0fй гипертензии (АГ). С6d7cочетанн548aая па8814тология создает н7527овую клиниb2f5ческую ситуацию, тре0f7eбующую учета ееa74a о75d0собенно2d0fстей при87b0 выборе лек4306арственных средств. Препарат, э64afффективный при87b0 одно2d0fм за32aaболеваниb2f5и, може6615т при87b0вести к существенно2d0fму ухудшениb2f5ю соa2b4путствующей п2603атологии или5916, н548aа781aоборот4f1a, хорошо по8421могает при87b0 обоих37b8 за32aaболеваниb2f5ях. Исследованиb2f5й о75d0собенно2d0fстей диагно2d0fстики и лечениb2f5я сочетанно2d0fй п2603атологии проведено2d0f мало. В этоb3c3й связи он548aаf158 представляет практически важ3f11ную и мало из28c9уc22cченную область медицины.

В 1970 г. A.6727R. Feinstein – выд27acающийся амерf0f0иканский врач, иссл4878едователь и эпидемиолог предл5f45ожил по8421нятие «комо61e8рбидно2d0fсть». Явлениb2f5е коморбидно2d0fсти онb06f пр5b79одемонb06fстрировал н548aа при87b0мерf0f0е сc579оматических37b8 больf2dcных острой ревcf6eматической лих37b8орадкой, обн548aаружив худ6762ший прогно2d0fз у п4c69ациентов, страдающих37b8 одно2d0fвременно2d0f не3ae2сколькимd34cи за32aaболеваниb2f5ями.

Первон548aаf158чально2d0f т583eермин «комо61e8рбидно2d0fсть» стал широe10cко при87b0меняться в псиf6c2хиатрии в связи с различиями депрессивных и тревожных расстройств из28c9-за32aa910d по8421стоянно2d0fго сочетаниb2f5я симd34cпт9937омов обеих37b8 групп, коbc3eторое ч7601асто за32aaтрудняет их37b8 от4f1aне3ae2сениb2f5е к тем1de7 или5916 иным расст6d52ройствам. Так же как2ac7 у взрослых из28c9уча7e91лись случаи коморбидно2d0fсти сc579оматических37b8 и псих37b8ических37b8 н548aарушениb2f5й у детей. Былоd7c1 по8421каза32aaно2d0f, что3ac1 псих37b8ическая коморбидно2d0fсть при87b0сутствует у 13,6% детей. Затем1de7 этот4f1a т583eермин испо8421льзовался для1c9e клиниb2f5ческих37b8 ситуа2c59ций сочетаниb2f5я псих37b8ических37b8 и сc579оматических37b8 расстройств. В скором времениb2f5 по8421сле от4f1aкрытия «комо61e8рбидно2d0fсть» бc243ыла выделен548aа в ка9fa1честве от4f1aдельно2d0fго н548aаучно2d0f-иссл4878едовательского н548aаправлениb2f5я в разных оa9ecтраслях медицины.

Понb06fятие «комо61e8рбидно2d0fсть» со времене3ae2м в0a35идоиз28c9менялось в «по8421лимd34cорбидно2d0fсть», «мулe658ьтимd34cорбидно2d0fсть», «по8421липатию», «двойно2d0fй д51a7иагно2d0fз», «соболезне3ae2нно2d0fсть», «плюрипатологию», но2d0f суть оставалась прежне3ae2й. В н548aастоящееa74a вр2120емя общепри87b0нятая т583eерминология коморбидно2d0fсти от4f1aсутствует. Некот4f1aba77орые автоf965ры прот4f1aивопо8421ставляют друг другfe55у по8421нятия коморбидно2d0fсти и мультимd34cорбидно2d0fсти, определяя пc958ервую как2ac7 мно2d0fжественно2d0fе н548aали4486чие за32aaболеваниb2f5й, свя32c7за32aaнных докa4feаза32aaнным единым патогене3ae2тическимd34c механиb2f5змом, а вторую – как2ac7 н548aали4486чие мно2d0fжественных за32aaболеваниb2f5й, не3ae2 свя32c7за32aaнных между собой докa4feаза32aaнными н548aа н548aастоящий м2506омент патогене3ae2тическимd34cи механиb2f5змами. Др66dcугие утверждают, что3ac1 мультимd34cорбидно2d0fсть есть сочетаниb2f5е мно2d0fжества хрониb2f5ческих37b8 или5916 остр6821ых болезне3ae2й и медицинских37b8 состояниb2f5й у одно2d0fго человека, и не3ae2 дел7dd1ают ударениb2f5я н548aа единство или5916 разно2d0fсть их37b8 патогене3ae2за32aa.

При1022нципиально2d0fе уточне3ae2ниb2f5е т583eермину дали971e H.C. Kraemer и M. Van den Akker, определив коморбидно2d0fсть как2ac7 сочетаниb2f5е у одно2d0fго больнc436ого дву1640х и/или5916 болееa74a хрониb2f5ческих37b8 за32aaболеваниb2f5й, патогене3ae2тически вза32aaимd34cосвя32c7за32aaнных между собой или5916 совпадающих37b8 по8421 времениb2f5 у одно2d0fго пацa5b9иента вне3ae2 за32aaвисимd34cости от4f1a активно2d0fсти каждо6f0aго из28c9 ниb2f5х. Одн548aако н548aаибольшую из28c9вестно2d0fсть по8421лучило следующееa74a определениb2f5е: коморбидно2d0fсть (с лат. – «со» – вмеcfb7сте + morbus –бол270cезнь)н548aали4486чие допо8421лниb2f5тельно2d0fй клиниb2f5ческой картины, кот4f1aорая ужеe318 существует или5916 може6615т по8421явиться самостоятельно2d0f, по8421мимd34cо текущеa3e7го за32aaболеваниb2f5я, и всегда от4f1aличается от4f1a не3ae2го.

Сеa3e7годня существует 12 общепри87b0зн548aанных мето3bafдов из28c9мерf0f0ениb2f5я коморбидно2d0fсти. Наиболееa74a ч7601асто для1c9e оценки коморбидно2d0fсти испо8421льзуется систем1de7а CIRS63f4 (2ebcCumulative Illness Rating Sc30fdale), предложенн548aая B.S. Li5f47nn в 1968 г. Эта методика явe753илась революционb06fным от4f1aкрытием, т.3212к. дала возможно2d0fсть пр0a4aактическимd34c врача9b59м оцениb2f5вать ко29c3личество и тяжесть хрониb2f5ческих37b8 за32aaболеваниb2f5й в с7b19труктуре коморбидно2d0fго статуса их37b8 па3edaциентов. Систем1de7а CIRS63f4 оцениb2f5вает коморбидно2d0fсть по8421 сумме баллов, кот4f1aорая може6615т варьировать от4f1a 0 до 56. При1022 этоb3c3м макad7cсимd34cальные результаты не3ae2 совмc302естимd34cы с жиз28c9нью бaca9ольных. Среди существующих37b8 сеa3e7годня систем1de7 оценки коморбидно2d0fсти н548aаибольшеa3e7го вниb2f5маниb2f5я за32aaслb0d3уживают шкала ICED и индекс Charlson, прebd3едложенный для1c9e оценки от4f1aдаленно2d0fго прогно2d0fза32aa больf2dcных в 1987 г. профе1f99ссором M. Charlson, мо28beдифицированный R.A. Deyo в 1992 г.

Вместе с тем1de7, не3ae2смот4f1aря н548aа разно2d0fобразие мето3bafдов оценки коморбидно2d0fсти, вы2f77зывает обеспо8421коенно2d0fсть от4f1aсутствие едино2d0fго общепри87b0нятого спо8421соба621f ееa74a из28c9мерf0f0ениb2f5я, лишенно2d0fго не3ae2достатков существующих37b8 методик, что3ac1 дел0a93ает общедоступные систем1de7ы оценки коморбидно2d0fсти не3ae2востребованными в практическом здравоохране3ae2ниb2f5и. Назрела от4f1aчетливая не3ae2обходимd34cость в созданиb2f5и униb2f5версально2d0fго инструмента, по8421зволяющеa3e7го врачуaa79 любой специально2d0fсти оцениb2f5вать структуру, тяжесть и возможные по8421следствия коморбидно2d0fсти с целью проведениb2f5я целен548aаправленно2d0fго обследованиb2f5я больf2dcных и н548aазн548aачениb2f5я имd34c адекватно2d0fй терапии.

Чаще других37b8 с коморбидно2d0fстью сталкиваются врачи о98e9бщей практики и тec55ерапевты. Но, как2ac7 видно2d0f из28c9 н548aаучных работ4f1a, опубликованных в по8421следнееa74a вр2120емя, кроме терdb36апевтов и врачей о98e9бщей практики с пр7705облемой коморбидно2d0fсти весьма ч7601асто сталкиваются педиа944bтры. В клиниb2f5ке детских37b8 болезне3ae2й практически всегда педиа944bтр выявляет болееa74a одно2d0fго за32aaболеваниb2f5я. Современные параклиниb2f5ческие методы исследованиb2f5я не3ae2редкbf32о по8421зволяют выяви97e6ть у ребенка совсем не3ae2 те патологические состояниb2f5я или5916 процессы, по8421 по8421воду кот4f1aорых онb06f по8421ступил в клиниb2f5ку.

В по8421следниb2f5е годыd83c активно2d0f проводятся исследованиb2f5я, по8421священные из28c9учениb2f5ю коморбидно2d0fсти в педиа944bтрической п6033рактике. В н548aастоящееa74a вр2120емя описан548aа коморбидн548aая па8814тология (КП2624) в детс5a87кой псиf6c2хиатрии, гастроэнтерологии, карди103aологии. Эта проблема обр9245атила н548aа себя вниb2f5маниb2f5е и специалистов, работ4f1aающих37b8 с детьми пеc21eрвых лет жиз28c9ниb2f5. В частно2d0fсти, в н548aаучно2d0fй литературе представлены работ4f1aы, по8421священные КП2624 у детей ранне3ae2го в57acозраста с септальными в2b77рожденными по8421роками сердца, бронb06fхолеa3e7гочно2d0fй дисплазией, врожденно2d0fй пато7bceлогией опо8421рно2d0f-двигательно2d0fго аппарата.

Традиционb06fно2d0f в от4f1aечественно2d0fй педиа944bтрии клиниb2f5ческий диагно2d0fз вклю550bчает в себя осно2d0fвно2d0fе за32aaболеваниb2f5е (ОЗ63e6) и еa3e7го осложне3ae2ниb2f5я, а также4bb5 сопутствующееa74a за32aaболеваниb2f5е. Осно2d0fвными мо0f65гут быть85f3 не3ae2сколько конb06fкурирующих37b8 тяжел83b4ых за32aaболеваниb2f5й. Конb06fкурирующие за32aaболеваниb2f5я – этоb3c3 имd34cеющиеся одно2d0fвременно2d0f у больнc436ого но2d0fзологические формы, вза32aaимd34cоне3ae2за32aaвисимd34cые по8421 этиологии и патогене3ae2зу, но2d0f в равно2d0fй мерf0f0е от4f1aвечающие критериям ОЗ63e6. При1022 этоb3c3м выявленные педиа944bтром сопутствующие за32aaболеваниb2f5я – этоb3c3 случайн548aая коморбидно2d0fсть, т.е. случайно2d0fе сочетаниb2f5е любой болезниb2f5 с осно2d0fвно2d0fй.

К сожалениb2f5ю, так н548aазываемые уз9a9dкие спецc8b8иалисты крайне3ae2 редкbf32о обращают вниb2f5маниb2f5е н548aа сосуществованиb2f5е у одно2d0fго больнc436ого целого спек5cc4тра болезне3ae2й и преимd34cущественно2d0f за32aaниb2f5маются лечениb2f5ем профильно2d0fго за32aaболеваниb2f5я. В с1412уществующей п6033рактике урологи, гине3ae2кологи, от4f1aорино2d0fларингологи, офтальмологи, хиру19ebрги и другие спецc8b8иалисты за32aaчастую выно2d0fсят в диагно2d0fз лишь «с2cc4вое» за32aaболеваниb2f5е, от4f1aдавая по8421иск соa2b4путствующей п2603атологии «н548aа от4f1aкуп» другимd34c спецb21fиалистам. Негласным правилом лa589юбого профильно2d0fго от4f1aделениb2f5я сcb98тала конb06fсультативн548aая работ4f1aа тae4aерапевта и педиа944bтра, взявшеa3e7го н548aа себя си18f0ндромальный ан548aализ28c9 пацa5b9иента, а также4bb5 формированиb2f5е диагно2d0fстической и лечебно2d0fй конb06fцепции, учитывающей по8421тенциальные ри6a97ск91a6и больнc436ого и еa3e7го от4f1aдаленный прогно2d0fз.

Доказа32aaно2d0f, что3ac1 при87b0 н548aаличии коморбидно2d0fсти для1c9e по8421стано2d0fвки правильно2d0fго диагно2d0fза32aa больно2d0fму не3ae2обходимd34cо соблюсти о916bпределенные правила: в диагно2d0fзе выделяются О4dc2З, фоно2d0fвые за32aaболеваниb2f5я (ФЗ), осложне3ae2ниb2f5я и сопутствующие п2603атологии. То есть ср25f7еди «букета» за32aaболеваниb2f5й не3ae2обходимd34cо прежде всеa3e7го опре3aa4делить ту болезнь, кот4f1aорая требf493ует первоочередно2d0fго лечениb2f5я, так как2ac7 он548aаf158 угрожает жиз28c9ниb2f5 пацa5b9иента, сниb2f5жает еa3e7го трудоспо8421собно2d0fсть или5916 же може6615т спровоцировать опасные осложне3ae2ниb2f5я. Бывает так, что3ac1 ОЗ63e6 не3ae2 одно2d0f, а не3ae2сколько. В таком случае говор7265ят о конb06fкурирующих37b8 за32aaболеваниb2f5ях, т.е. болезнях, прот4f1aекающих37b8 у больнc436ого одно2d0fвременно2d0f, вза32aaимd34cоне3ae2за32aaвисимd34cых по8421 механиb2f5зму возниb2f5кно2d0fвениb2f5я.

Фоно2d0fвые п2603атологии осложняют течениb2f5е О4dc2З, усугубляют ситуацию, дел7dd1ают ееa74a болееa74a опасно2d0fй для1c9e здоровья и жиз28c9ниb2f5 пацa5b9иента, спо8421собствуют развитию различных осложне3ae2ниb2f5й. ФЗ, как2ac7 и осно2d0fвно2d0fе, требf493ует не3ae2за32aaмедлительно2d0fго лечениb2f5я. Осложне3ae2ниb2f5я ОЗ63e6 связа32aaны с ниb2f5м по8421 патогене3ae2зу (механиb2f5зму возниb2f5кно2d0fвениb2f5я) и мо0f65гут при87b0вести к не3ae2благопри87b0ятно2d0fму исходу, в не3ae2кот4f1aорых случаях даже к смерf0f0ти пацa5b9иента. Сa0cbопутствующие болезниb2f5этоb3c3 все остальные п2603атологии, не3ae2 связа32aaнные с ОЗ63e6 и, как2ac7 правило, не3ae2 вf973лияющие н548aа еa3e7го течениb2f5е.

Так, по8421веденческие от4f1aклоне3ae2ниb2f5я при87b0 с916dиндроме Туре56d4тта у по8421дростков пр0a16едставляются в не3ae2кот4f1aорых работ4f1aах как2ac7 коморбидно2d0fсть: с916dиндром дефицита вниb2f5маниb2f5я и гиперактивно2d0fсти, депрессия, п7a4fроблемы с обучениb2f5ем. С918eоматическая па8814тология у детейbaab, ассоциированн548aая с от4f1aклоне3ae2ниb2f5ями в по8421ведениb2f5и и симd34cптомами гиперактивно2d0fсти, также4bb5 рассматривается как2ac7 коморбидно2d0fсть, и у больf2dcных с соматическимd34cи боле6e2aзнями рекомендуется по8421пытаться выяви97e6ть псих37b8ические от4f1aклоне3ae2ниb2f5я. Делае17c6тся по8421пытка разработ4f1aать прогно2d0fстическую (prediction) модель и для1c9e педиа944bтрической коморбидно2d0fсти.

Прогно2d0fз коморбидных за32aaболеваниb2f5й (КЗb3cb) во мно2d0fгом связа32aaн с особенно2d0fстями по8421ведениb2f5я самого пацa5b9иента, еa3e7го комплаентно2d0fсти и може6615т быть85f3 в зн548aачительно2d0fй степениb2f5 скорd804ректирован с по8421мощью мерf0f0 превентивно2d0fй медицины. Хо0677рошие зн548aаниb2f5я врача9b59 и хорошееa74a владениb2f5е мет0900одами скриниb2f5нга, профилактических37b8 мерf0f0опри87b0ятий и диспансерно2d0fго н548aаблюдениb2f5я па3edaциентов по8421зволяют доби746fться н548aаилучших37b8 результатов не3ae2 толь5850ко в увеличениb2f5и длительно2d0fсти, но2d0f и в улучшениb2f5и кач60d0ества жиз28c9ниb2f5 па3edaциентов с коморбидно2d0fй пато7bceлогией.

Коморбидно2d0fсть оказывает влияниb2f5е н548aа прогно2d0fз для1c9e жиз28c9ниb2f5, по8421вышая вероятно2d0fсть летально2d0fго исхода. Наличие КЗb3cb спо8421собствует увеличениb2f5ю вероятно2d0fсти инвалидиз28c9ации, препятствует проведениb2f5ю реабили5916тации, увеличивает чbed9исло осложне3ae2ниb2f5й, особенно2d0f по8421сле хиру19ebргических37b8 вмешательств. Другоbf4fй аспект коморбидно2d0fсти, треe520бующий всесторонb06fне3ae2го из28c9учениb2f5я, – этоb3c3 влияниb2f5е этоb3c3го клиниb2f5ческого фено2d0fмен548aа н548aа длительно2d0fсть пребываниb2f5я больнc436ого н548aа больниb2f5чно2d0fй койb471ке, стоимd34cость диагно2d0fстических37b8 и лечебных мерf0f0опри87b0ятий.

КЗb3cb требуют зн548aачительно2d0fго увеличениb2f5я медицинских37b8 ресурсов. Коморбидно2d0fсть представляет серьезную пробл424cему для1c9e здравоохране3ae2ниb2f5я, т.3212к. лечениb2f5е не3ae2скольких37b8 за32aaболеваниb2f5й требf493ует увеличениb2f5я ра3241сходов и за32aaтрудниb2f5тельно2d0f в условиях продолжающейся уb271зкой специализ28c9ации лечебных учреждениb2f5й и по8421дразделениb2f5й.

Проблема ведениb2f5я па3edaциентов с коморбидными состояниb2f5ями сложн548aа, и мно2d0fгие вопf66fросы, связа32aaнные с корреd0bfкцией рекомендуемых доз препа3a01ратов, оконb06fчательно2d0f не3ae2 ре38b1шены. Практикующимd34c врача9b59м не3ae2обходимd34cо осмысленно2d0f по8421дходить к данно2d0fй клиниb2f5ческой пe713роблеме, учитывая особенно2d0fсти клиниb2f5ческого течениb2f5я за32aaболеваниb2f5й, а также4bb5 обращать вниb2f5маниb2f5е н548aа перено2d0fсимd34cость и безопасно2d0fсть лек4306арственных с195aредств, даже в преде83beлах одно2d0fго класса, исхо7080дя из28c9 доказа32aaтельно2d0fй базыa482 и н548aаличия допо8421лниb2f5тельных фармакологических37b8 э2113ффектов. Адекватно2d0fе комбиниb2f5рованно2d0fе н548aазн548aачениb2f5е лек4306арственных пe794репаратов больным с коморбидными состояниb2f5ями д1603аст возможно2d0fсть не3ae2 толь5850ко предот4f1aвратить прогрессированиb2f5е каждо6f0aго из28c9 за32aaболеваниb2f5й, но2d0f и улучшить от4f1aдаленный прогно2d0fз.

Учитывая, что3ac1 по8421вышениb2f5е числа н548aазн548aачаемых меди906eкаментов увеличивает ри6a97ск по8421бочных э7c7aффектов, важно2d0f выработ4f1aать оптимd34cальную с8bb4тратегию ведениb2f5я больf2dcных с КП2624. Пока не3ae2 удается создать препae51араты, лишенные по8421бочных э7c7aффектов, а сочетанные за32aaболеваниb2f5я требуют н548aазн548aачениb2f5я большеa3e7го числа меди906eкаментов, что3ac1, соот4f1aветственно2d0f, по8421вышает ри6a97ск91a6и лек4306арственных осложне3ae2ниb2f5й.

Лечить не3ae2сколько за32aaболеваниb2f5й можно2d0f по8421следовательно2d0f или5916 параллельно2d0f. Последовательн548aая стратегия по8421дходит больше для1c9e ситуа2c59ций, когда одно2d0f за32aaболеваниb2f5е вы2f77зывает другое. В прот4f1aивно2d0fм случае ч7601асто прf473их37b8одится лечить оба621f за32aaболеваниb2f5я одно2d0fвременно2d0f. Одно2d0fвременно2d0fе лечениb2f5е за32aaболеваниb2f5й може6615т осуществляться как2ac7 одниb2f5м врачом, так и группо8421й специалистов, объедине3ae2нных в команду или5916 не3ae2т. При1022 этоb3c3м за32aaдача каждо6f0aго врача9b59 – видеть клиниb2f5ческую картину в целом7730. Такой по8421дход, в частно2d0fсти, сниb2f5жает вероятно2d0fсть тяжел83b4ых по8421бочных э2113ффектов при87b0 выборе фe89dармпe794репаратов: врачи мо0f65гут и должны учитывать их37b8 сочетаемость при87b0 одно2d0fвременно2d0fм лечениb2f5и сразу не3ae2скольких37b8 патологий. Также не3ae2обходимd34cо по8421мниb2f5ть, что3ac1 одно2d0fвременно2d0fе н548aазн548aачениb2f5е большого ко57c7личества лек4306арственных пe794репаратов дел0a93ает не3ae2возможным конb06fтроль эффективно2d0fсти терапии, увеличивает матa83bериальные за32aaтраты п4c69ациентов, а по8421этоb3c3му сниb2f5жает их37b8 комплаенс (при87b0верженно2d0fсть к лечениb2f5ю).

Кроме тог7c7aо, при87b0 лечениb2f5и не3ae2скольких37b8 за32aaболеваниb2f5й по8421дбор меди906eкаментов може6615т вызвать за32aaтрудне3ae2ниb2f5я в учете вза32aaимd34cовлияниb2f5я различных лек4306арственных пe794репаратов и спо8421собствует резкb696ому в57acозрастаниb2f5ю вероятно2d0fсти развиc434тия местных и систем1de7ных не3ae2желательных по8421бочных э2113ффектов лек4306арственных пe794репаратов. Этc25fи по8421бочные эффекты не3ae2 всегда при87b0ниb2f5маются врача9b59ми во вниb2f5маниb2f5е, по8421скольку расцениb2f5ваются как2ac7 проявлениb2f5е одно2d0fго из28c9 фа3667кторов коморбидно2d0fсти и вл6879екут за32aa собой н548aазн548aачениb2f5е еще большеa3e7го ко57c7личества лек4306арственных препа3a01ратов, тем1de7 самым за32aaмыкая «по8421рочный круг». Понb06fятие коморбидно2d0fсти може6615т по8421мочь в диагно2d0fстическом процессе, а н548aацеленно2d0fсть н548aа лечениb2f5е первопри87b0чины цепо8421чки по8421следовавших37b8 болезне3ae2й по8421може6615т из28c9бежать по8421липрагмазии, кот4f1aорая, как2ac7 этоb3c3 ниb2f5 при87b0скорбно2d0f, при87b0шла и в педиа944bтрию.

Необходимd34cо по8421мниb2f5ть, что3ac1 мно2d0fгие препаaec4раты имd34cеют сложный механиb2f5зм действия, связа32aaнный с различными орган548aами и тканями. Так, при87b0 зн548aачительно2d0fм н548aарушениb2f5и фунcf87кции по8421чек и печениb2f5 не3ae2обходимd34cо из28c9менять дозыc6a4 препа3a01ратов, преимd34cущественно2d0f выводящих37b8ся через по8421чки или5916 метаболиз28c9ирующих37b8ся в печениb2f5. Так, у па3edaциентов с вне3ae2больниb2f5чно2d0fй пне3ae2вмониb2f5ей коморбидно2d0fсть с другимd34cи за32aaболеваниb2f5ями внутренниb2f5х органо2d0fв ассоциируется с по8421вышениb2f5ем ри6a97ска осложне3ae2ниb2f5й и летально2d0fсти, что3ac1 требf493ует болееa74a активно2d0fй антибактериально2d0fй терапии, лечениb2f5е гec13ипертиреоза32aa тиреостатическимd34cи препаратами требf493ует учета по8421вышенно2d0fго ри6a97ска не3ae2йтропениb2f5и у п4c69ациентов, при87b0меняющих37b8 ингибиторы ангиот4f1aензинпревращающеa3e7го фермента.

Такимd34c обр4f3aазом, оказа32aaниb2f5е медa9ecицинской по8421мощи пацa5b9иентам с КП2624 требf493ует от4f1a врача9b59 особого вниb2f5маниb2f5я, определенно2d0fй тактики и с8056тратегии. Предложенные по8421дходы по8421зволят предупредить не3ae2желательные ме58fcдико-социальные по8421следствия, возниb2f5кающие при87b0 сочетанно2d0fй п2603атологии. Какeda7 по8421казывают ан548aализ28c9 н548aаучно2d0fй литературы и н548aакопленные за32aa по8421следниb2f5е годыd83c разработ4f1aки по8421 диагно2d0fстике и лечениb2f5ю ОЗ63e6 н548aа ранниb2f5х стад5b49иях, развитие регистров, болееa74a углубленно2d0fе по8421ниb2f5маниb2f5е патогене3ae2за32aa от4f1aдельных но2d0fзологий с созданиb2f5ем современных классификационb06fных и диагно2d0fстических37b8 крит0e23ериев, в н548aастоящееa74a вр2120емя созданы все предпо8421сылки для1c9e болееa74a глубоe626кого из28c9учениb2f5я п7a4fроблемы коморбидно2d0fсти, выявлениb2f5я клиниb2f5ческих37b8 и лек4306арственных вза32aaимd34cодействий внутрba2dи нееa74a, а также4bb5 определениb2f5я ееa74a вклdae5ада в клиниb2f5ческую медицину.

В за32aaключениb2f5е хот4f1aелось бы от4f1aметить, что3ac1 коморбидно2d0fсть – развa088ивающаяся н548aаучно2d0f-практическая проблема, кот4f1aорая може6615т быть85f3 детализ28c9ирован548aа по8421 каждой медa9ecицинской специально2d0fсти. Влияниb2f5е КП2624 н548aа клиниb2f5ческие проявлениb2f5я, диагно2d0fстику, прогно2d0fз и лечениb2f5е мно2d0fгих37b8 за32aaболеваниb2f5й мно2d0fгогранно2d0f и индивидуально2d0f. Вза32aaимd34cодействие за32aaболеваниb2f5й, в57acозраста и лекарственно2d0fго пат7df6оморфоза32aa зн548aачительно2d0f из28c9меняет клиниb2f5ческую картину и течениb2f5е осно2d0fвно2d0fй но2d0fзологии, хccd6арактер и тяжесть осложне3ae2ниb2f5й, ухудшает качество жиз28c9ниb2f5 больнc436ого, ограниb2f5чивает или5916 за32aaтрудняет лечебно2d0f-диагно2d0fстический процесс.

Научный и при87b0кладно2d0fй междисциплин548aарный по8421тенциал из28c9учениb2f5я коморбидно2d0fсти по8421зволяет испо8421льзовать не3ae2 толь5850ко опытa36b, н548aакопленный клиниb2f5цистами за32aa по8421следниb2f5е годыd83c, но2d0f и методы лечениb2f5я, осно2d0fванные н548aа достижениb2f5ях современно2d0fй медицины и предн548aазн548aаченные для1c9e улучшениb2f5я исходов терапии. Изучениb2f5е коморбидно2d0fсти в педиа944bтрии с точки зрениb2f5я междисциплин548aарно2d0fго вза32aaимd34cодействия также4bb5 по8421зволит оптимd34cиз28c9ировать раe57dсходы н548aа педиа944bтрическую служб965fу, а в персп2d29ективе улучшить качество оказа32aaниb2f5я медa9ecицинской по8421мощи детск4032ому н548aаселениb2f5ю.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь