Коморбидный пациент с ишемическим инсультом

Аннотация. Лакунарные инсульты головного мозга являются самостоятельной формой острых нарушений мозгового кровообращения и представляют собой гетерогенную группу заболеваний. Детальный анализ патологического процесса с акцентом на причины, приводящие к декомпенсации, будет способствовать реальному прогнозированию течения заболевания и составлению обоснованных индивидуальных программ реабилитации не только в остром, но и последующих периодах инсульта. В представленном клиническом случае внимание акцентируется на особенностях ведения, диагностики и лечения коморбидного пациента с острым нарушением мозгового кровообращения.

ВВЕДЕНИЕ

По данным Всемирной организации здравоохранения, от хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) в мире ежегодно умирает 41 млн человек, что составляет 71% всех случаев смерти, из них более 15 миллионов умирают в возрасте от 30 до 69 лет [1].

На сегодняшний день в России инсульт занимает второе место в структуре смертности после ишемической болезни сердца (ИБС). Показатели смертности и заболеваемости от этой патологии среди лиц трудоспособного возраста увеличились за последнее время более чем на 30% [2].

По данным официальной статистики, каждый год в нашей стране от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) погибает около полумиллиона человек. У каждого пятого, перенесшего инсульт, в течение года развивается повторное сосудистое событие, при котором вероятность летального исхода увеличивается в несколько раз [2, 3].

Среди подтипов ишемического инсульта (ИИ) особое место занимает лакунарный инсульт (ЛИ), составляющий около 25% от общего числа и патогенетически чаще всего связанный с церебральной микроангиопатией [4–6]. ЛИ представляют собой небольшие по величине (до 15 мм в диаметре) инфаркты мозга, 80% из которых верифицируются в перивентрикулярной области, базальных ганглиях, таламусе, а 20% – в стволе мозга, мозжечке. Их развитие связывается с поражением мелких (40–80 мкм в диаметре) перфорирующих ветвей передней, средней, задней и основной артерии [7].

Внедрение в практику неинвазивных методов нейро- и ангиовизуализации, а именно рентгеновской компьютерной томографии и особенно магнитно-резонансной томографии, позволяет диагностировать не только различные виды инсульта, но и мелкоочаговые, диффузные формы патологии головного мозга [8].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка С., 61 год, поступила в январе 2022 г. в неврологическое отделение с жалобами на общую слабость, недомогание, утомляемость, головокружение, подъем артериального давления (АД) до 200/100 мм рт.ст.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение длительного времени больная отмечала подъемы АД (максимальные – до 200/100 мм рт.ст.), принимает на постоянной основе антигипертензивную терапию. Пациентка отметила резкое ухудшение самочувствия, связанное с впервые возникшим генерализованным судорожным приступом, продолжительностью до нескольких минут, который купировался самостоятельно. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, и больная с подозрением на ОНМК в экстренном порядке была госпитализирована в неврологическое отделение с целью выявления причин настоящего события, проведения лечебных и реабилитационных мероприятий, разработки вторичной профилактики, выполнения дифференциальной диагностики со структурной фокальной эпилепсией.

Данные анамнеза жизни: росла и развивалась согласно возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен. Серьезных травм и операций не было. Вредные привычки – злоупотребляет алкоголем.

Объективное состояние при поступлении было оценено как средней степени тяжести. Сознание ясное, пациентка нормостенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, чистые, видимые слизистые бледно-розовые, влажные, язык розовый влажный. Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены, мягко-эластической консистенции, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Температура тела 36,6 °C. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная. Мышцы развиты нормально, безболезненны, тонус сохранен. Одышки нет. Чистота дыхательных движений 16/мин. Патологическое дыхание отсутствует. Перкуторный звук нормальный. Границы легких соответствуют норме. Пульс на лучевых артериях нормальный, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы сердца в норме. При аускультации тоны сердца ритмичны, приглушены, частота сердечных сокращений (ЧСС) 75 уд/мин, АД 140/90 мм рт.ст. Живот обычной формы, пальпация безболезненна. Печень пальпируется, желчно-пузырные симптомы отсутствуют. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный, дефекация безболезненна. Область почек визуально не изменена, при пальпации почки безболезненны, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, зона проекции мочевого пузыря при пальпации безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный – 1500 мл/сут.

Неврологический статус: уровень сознания ясный, пациентка контактна, адекватна, ориентирована пространстве и личности, астенизирована, эмоционально лабильна. Гипосмия, аносмия не выявлены. Нистагма, страбизма, пареза нет. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены с расширением рефлексогенных зон S>D, положительный симптом Бабинского слева, объем движений в конечностях с двух сторон полный, сила и темп в проксимальных и дистальных отделах верхней и н...

Н.Д. Кобзева, М.А. Гельпей, Л.А. Зиброва, А.В. Скоропис, Д.А. Щетинкина