Фарматека №2 (235) / 2012
Комплексное лечение хронического панкреатита
Кафедра общей хирургии ГОУ ВПО “ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ
Хронический панкреатит (ХП) – это гетерогенное, воспалительное, прогрессирующее заболевание поджелудочной железы (ПЖ), протекающее с периодами обострения и ремиссии, характеризующееся структурными изменениями ткани железы, фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом, которые сохраняются и прогрессируют даже после прекращения действия этиологического фактора. Эффективным средством лечения ХП при остром болевом приступе и болях в межприступный период являются спазмолитики. Препарат Но-шпа (компания “Санофи”, Франция), зарегистрированный в СССР в 1963 г., и сегодня остается одним из самых назначаемых препаратов спазмолитического действия, имеет высокий рейтинг популярности и наибольший объем продаж среди лекарств аналогичного назначения.
Морфологически хронический панкреатит (ХП) представлен очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями экзокринной ткани поджелудочной железы (ПЖ), атрофией ее железистых элементов и замещением их соединительной тканью, изменениями в протоковой системе с нередким образованием псевдокист и кальцификатов [1].
Наиболее частыми этиологическими факторами ХП являются алкоголизм и курение, желчнокаменная болезнь, патологии большого дуоденального соска (БДС), а именно стриктуры, папиллит, парафатериальный дивертикул [2]. Существенную роль в возникновении ХП имеют и побочные эффекты различных лекарств, к которым относятся, в частности, азатиоприн, гипотиазид, фуросемид, тетрациклин, сульфасалазин, эстрогены, парацетамол, цисплатин, сульфаниламиды, кортикостероиды, метронидазол, НПВП [3]. Ишемия ПЖ, гиперлипидемия, гиперкальциемия, наследственные заболевания, например муковисцидоз, гемохроматоз, недостаточность альфа1-антитрипсина, синдром Швахмана, пенетрация язвы в ПЖ при язвенной болезни 12-перстной кишки (ДПК), также могут приводить к развитию ХП [4].
Из нескольких классификаций ХП приведем две, которые представляются нам наиболее содержательными и полезными для клинициста. Согласно классификации В.Т. Ивашкина и соавт. [4], разновидности ХП следует разделять, во-первых, по морфологическим признакам. Существует интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзносклеротический, гиперпластический и кистозный ХП. По клиническим проявлениям встречаются следующие вариант ХП: болевой, гипосекреторный, астеноневротический, латентный и сочетанный. По характеру клинического течения выделяют редко- или часторецидивирующий, а также персистирующий ХП.
По этиологическим признакам выделяют билиарнозависимый, алко-гольный, дисметаболический ХП, т.е. развившийся на фоне сахарного диабета, гиперпаратиреоза, гиперхолестеринемии, гемохроматоза или иных патологий; инфекционный, лекарственный и наконец идиопатический варианты. В классификации академика РАМН В.Т. Ивашкина [4] описаны следующие наиболее распространенные осложнения ХП: нарушения оттока желчи, портальная гипертензия, нарушение проходимости ДПК; инфекционные осложнения, к которым относятся холангит и абсцессы. Нередко диагностируются также воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, “ферментативный” холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, паранефрит и острая почечная недостаточность. На фоне ХП могут развиваться и эндокринные нарушения, среди которых наиболее частые панкреатогенный сахарный диабет и гипогликемические стояния.
Характеристика основных форм ХП, согласно классификации А.И. Хазанова и соавт. [5], представлены следующим образом. Интерстициальный, иначе называемый отечным или подострым ХП, по своим клиническим проявлениям приближается к острому панкреатиту. Пациентов часто беспокоят приступы, сопровождающиеся выраженной болью, тошнотой и рвотой.
У 80–90 % больных с указанной патологией повышается активность сывороточной амилазы. При УЗИ и компьютерной томографии (КТ) определяется умеренное увеличение размеров ПЖ, неоднородность ее структуры. Могут обнаруживаться изменения окружающей клетчатки, связанные с воспалительной инфильтрацией. Однако у 10 % пациентов изменения при проведении КТ и УЗИ отсутствуют. В случаях интерстициального ХП осложнения выявляются среди 30–40 % пациентов.
При паренхиматозном или рецидивирующем ХП больных беспокоят частые обострения, наступающие по нескольку раз в год. Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном ХП. Повышение амилазной активности не так значительно, и оно отмечается реже – примерно среди 75–80 % больных. По данным УЗИ и КТ, контуры и размеры ПЖ мало изменены. Ее структура относительно однородна, умеренно уплотнена. По мнению А.И. Хазанова и соавт. [5], паренхиматозный или рецидивирующий ХП является наиболее часто встречающимся клиническим вариантом данной патологии. Он регистрируется более чем у 50 % пациентов с ХП, причем относительно редко приводит к развитию осложнений, т. е. менее чем у 10–12 % больных. При прекращении влияния этиотропных факторов в большинстве случаев прогноз благоприятный.
Фиброзносклеротический ХП отличается упорным течением, а также присутствием значительно выраженного, стабильного болевого и диспепсического синдрома у большинства больных. Относительно небольшое и непостоянное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче в случае этой патологии не соответствует выраженности двух данных синдромов.
По результатам УЗИ и КТ, железа обычно не увеличена, у части больных даже уменьшена. Но она теряет характерную конфигурацию, наблюдается значительное уплотнение с наличием кальцинатов. Часто визуализируется и расширенный проток ПЖ. Фиброзно-склеротический ХП встречается примерно у 15 % больных панкреатитом, причем более чем у 50 % из них развиваются осложнения.
Течение кистозного ХП отлича...