Комплексное лечение хронического панкреатита

Хронический панкреатит (ХП) – это гетерогенное, воспалительное, прогрессирующее заболевание поджелудочной железы (ПЖ), протекающее с периодами обострения и ремиссии, характеризующееся структурными изменениями ткани железы, фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом, которые сохраняются и прогрессируют даже после прекращения действия этиологического фактора. Эффективным средством лечения ХП при остром болевом приступе и болях в межприступный период являются спазмолитики. Препарат Но-шпа (компания “Санофи”, Франция), зарегистрированный в СССР в 1963 г., и сегодня остается одним из самых назначаемых препаратов спазмолитического действия, имеет высокий рейтинг популярности и наибольший объем продаж среди лекарств аналогичного назначения.

Морфологически хронический панкреатит (ХП) представлен очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями экзокринной ткани поджелудочной железы (ПЖ), атрофией ее железистых элементов и замещением их соединительной тканью, изменениями в протоковой системе с нередким образованием псевдокист и кальцификатов [1].

Наиболее частыми этиологическими факторами ХП являются алкоголизм и курение, желчнокаменная болезнь, патологии большого дуоденального соска (БДС), а именно стриктуры, папиллит, парафатериальный дивертикул [2]. Существенную роль в возникновении ХП имеют и побочные эффекты различных лекарств, к которым относятся, в частности, азатиоприн, гипотиазид, фуросемид, тетрациклин, сульфасалазин, эстрогены, парацетамол, цисплатин, сульфаниламиды, кортикостероиды, метронидазол, НПВП [3]. Ишемия ПЖ, гиперлипидемия, гиперкальциемия, наследственные заболевания, например муковисцидоз, гемохроматоз, недостаточность альфа1-антитрипсина, синдром Швахмана, пенетрация язвы в ПЖ при язвенной болезни 12-перстной кишки (ДПК), также могут приводить к развитию ХП [4].

Из нескольких классификаций ХП приведем две, которые представляются нам наиболее содержательными и полезными для клинициста. Согласно классификации В.Т. Ивашкина и соавт. [4], разновидности ХП следует разделять, во-первых, по морфологическим признакам. Существует интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзносклеротический, гиперпластический и кистозный ХП. По клиническим проявлениям встречаются следующие вариант ХП: болевой, гипосекреторный, астеноневротический, латентный и сочетанный. По характеру клинического течения выделяют редко- или часторецидивирующий, а также персистирующий ХП.

По этиологическим признакам выделяют билиарнозависимый, алко-гольный, дисметаболический ХП, т.е. развившийся на фоне сахарного диабета, гиперпаратиреоза, гиперхолестеринемии, гемохроматоза или иных патологий; инфекционный, лекарственный и наконец идиопатический варианты. В классификации академика РАМН В.Т. Ивашкина [4] описаны следующие наиболее распространенные осложнения ХП: нарушения оттока желчи, портальная гипертензия, нарушение проходимости ДПК; инфекционные осложнения, к которым относятся холангит и абсцессы. Нередко диагностируются также воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, “ферментативный” холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, паранефрит и острая почечная недостаточность. На фоне ХП могут развиваться и эндокринные нарушения, среди которых наиболее частые панкреатогенный сахарный диабет и гипогликемические стояния.

Характеристика основных форм ХП, согласно классификации А.И. Хазанова и соавт. [5], представлены следующим образом. Интерстициальный, иначе называемый отечным или подострым ХП, по своим клиническим проявлениям приближается к острому панкреатиту. Пациентов часто беспокоят приступы, сопровождающиеся выраженной болью, тошнотой и рвотой.

У 80–90 % больных с указанной патоло­гией повышается активность сыворо­точной амилазы. При УЗИ и компью­терной томографии (КТ) определяется умеренное увеличение размеров ПЖ, неоднородность ее структуры. Могут обнаруживаться изменения окружаю­щей клетчатки, связанные с воспали­тельной инфильтрацией. Однако у 10 % пациентов изменения при проведении КТ и УЗИ отсутствуют. В случаях интерстициального ХП осложнения выявляются среди 30–40 % пациентов.

При паренхиматозном или реци­дивирующем ХП больных беспоко­ят частые обострения, наступающие по нескольку раз в год. Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном ХП. Повышение амилазной активности не так значи­тельно, и оно отмечается реже – при­мерно среди 75–80 % больных. По данным УЗИ и КТ, контуры и разме­ры ПЖ мало изменены. Ее структура относительно однородна, умеренно уплотнена. По мнению А.И. Хазанова и соавт. [5], паренхиматозный или рецидивирующий ХП является наи­более часто встречающимся клини­ческим вариантом данной патологии. Он регистрируется более чем у 50 % пациентов с ХП, причем относительно редко приводит к развитию осложне­ний, т. е. менее чем у 10–12 % больных. При прекращении влияния этиотроп­ных факторов в большинстве случаев прогноз благоприятный.

Фиброзносклеротический ХП отли­чается упорным течением, а также присутствием значительно выражен­ного, стабильного болевого и диспеп­сического синдрома у большинства больных. Относительно небольшое и непостоянное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче в случае этой патологии не соответствует выраженности двух данных синдро­мов.

По результатам УЗИ и КТ, железа обычно не увеличена, у части боль­ных даже уменьшена. Но она теряет характерную конфигурацию, наблюда­ется значительное уплотнение с нали­чием кальцинатов. Часто визуализи­руется и расширенный проток ПЖ. Фиброзно-склеротический ХП встре­чается примерно у 15 % больных пан­креатитом, причем более чем у 50 % из них развиваются осложнения.

Течение кистозного ХП отлича...

Воротынцев А.С.