Комплексный подход к лечению хронического ларингита

30.03.2017
Просмотров: 472

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург

Хронический ларингит – полиэтиологическое заболевание. На настоящий момент среди врачей-оториноларингологов нет единого взгляда на лечение данной патологии. При затяжном течении или же при частых рецидивах использование антибактериальной группы медикаментов не вызывает сомнений. В последние годы все чаще для лечения применяются ингибиторы протонной помпы и антациды, следует учитывать, что при неэффективности этих препаратов нельзя исключить влияние патологии желудочно-кишечного тракта на течение заболевания. Представленный в статье клинический случай указывает на необходимость внедрения в практику обследования больных хроническим ларингитом суточной pH-метрии с целью дифференциальной диагностики гастроэзофагальной рефлюксной болезни и коррекции терапии.

Согласноe11c на500cциона500cльным клиническим реком5f70ендациям, хронический ларингит (ХЛe61882d0) – воспалительноe11cе заб5aa8олевание слизfd3aиa8bdстой обfcb2олочки го6945ртани длите6444льноe11cстью б1abeолее 3 неa3efдель. Распространеa3efнноe11cсть ХЛe618 в груb8a5ппе пр0bb5офессиона500cльноe11cго риска достигает 34%47f7, среди всеde83й пат1b82ологии уха, горла и ноe11cса на500c егоc5c8 долю при03ecходится 86acf,4–10% [1]. К ХЛe618 могут при03ecводить к7e7cак экзогенные, так4d0f и эндогенные факторы (2d91см. таблицу).

В на500c855fстоящее время клинически част0eafо при03ecменяемой классификацией ХЛe618 являе872fтся классификация Унд5a26рица, предложеfa65нна500cя еще в 1969 г., оснbff7ованна500cя на500c зависимости гл98acубины воспаd4dcлительноe11cго и дис6e5eтрофического процессов слизfd3aиa8bdстой обfcb2олочки го6945ртани [2]. Раз9e3fличают следующие форм34bbы ХЛe618:

  1. Катаральный.
  2. Атрофический.
  3. Гиперпластический. Последний в свe173ою очередь раздbb6dеляется на500c две групbbfaпы:
    • a) диффузный;
    • b) ограниченный:
      • узелки голосовых складок;
      • пахидермия го6945ртани;
      • хронический по19f0дскладочный ларингит;
      • выпадение морганиева жеfa65лудочка;
      • контак4d0fтна500cя язва.

К осноe11cвным жалоc9d8бам при03ec ХЛe618 неa3efзавf730исимо от19e4 егоc5c8 форм34bbы от19e4ноe11cсятся осиплость ра210fзноe11cй степени выражеfa65нноe11cсти, впло01a9ть до афонии; бысa6b9трая утомляемость г804bолоса, и7a38зменеa3efние тембра г804bолоса; о1f76щущение иноe11c19c5родноe11cго тела и сухости в гf037орле, к98d6ашель и суб9f87фебрильна500cя лихорадка.

В связ6e57и с по19f0лиэтиологичноe11cстью заболb0c3евания на500c данный моме1894нт неa3efт единоe11cго взd456гляда на500c л1e5dечение ХЛe618. Достаточноe11c прот19e4иворечиe182вые да32ebнные о неa3efобходимости при03ecме095aнеa3efния той или4051 иa426ноe11cй г7891руппы пe228репаратов затр532bудняют по19f0дбор терап35ddии.

Разработ19e4ка и при03ecменеa3efние о57c1пределенноe11cго алгоритма обe130следования бол8befьноe11cго ХЛe618 остаются в на500c855fстоящее время акт1eb6уальноe11cй задачей.

Диагноe11cстика ХЛe618 должна500c прежде всегоc5c8 включать по19f0дробный сfaa0бор ана500cмнеa3efза с цd41fелью устаноe11cвления факторов, в1ef1лияющих на500c развитие обос77a9трения. Опрос по19f0 орг95b1ана500cм и системам по19f0звоce10ляет запо19f0дозрить при03ecчину заболb0c3евания и к7e7cак следс3ea8твие – осуществить раци24ccона500cльный по19f0дбор методc573ad63ов обe130следования и леч4fd8ения.

Осноe11cвноe11cй спо19f0соб исс5f50ледования го6945ртанинеa3efпрямая лар4c01ингоскопия, методc573 былa6c1 внеa3efдрaa7eен в практad90ику б1abeолее 100 летe0b4 н60adазад испанским учителем пени32d0я Мануэлем Гарсиа, являе872fтся достаточноe11c информативным и неa3ef тр89ebебует сло932fжноe11cго оборудования, п1446оэтоfe51му на500c данный моме1894нт ши47faроко при03ecменим в п105aрактике. К сожалению, неa3ef у всеde83х п476bациентов в силу ана500cтомических особенноe11cстей (на500cвисание на500cдгортанника, корот19e4кий и шир4410окий язык, низfd3aко распо19f0ложеfa65нна500cя горта7e74нь и т. д.) или4051 высо3486кого глот19e4очноe11cго рефлекса в3d5dозможecaeноe11c в деталях осмот19e4959aреть горта7e74нь и оценee5dить ее состояние, по19f0d2b6льзуясь неa3efпрямой ларингоскопией, п1446оэтоfe51му методc573 можca06ет быть36d1 допо19f0лнеa3efн фиброоптическим осмот19e4ром.

Как правило, провеcd5eдение фиброларингоскопии тр89ebебует меb19aстноe11cй анеa3efстезии раствором лидокаина500c. К преимуществам данd294ноe11cй методc573ики можecaeноe11c от19e4неa3efсти в3d5dозможecaeноe11cсть просмот19e4ра и51a7зображеfa65ния го6945ртани на500c м63bcониторе в увеличенноe11cм виде87dc, что59ff дает б1abeолее детальную информацию, а запись и51a7зображеfa65ния можca06ет быть36d1 проана500cлизfd3aирована500c безf6de неa3efпо19f0средственноe11cго участия бол8befьноe11cго и испо19f0льзуется д9cdaля ретроспективноe11cго ана500cлизfd3aа ре4f5fзультатов леч4fd8ения. Некот19e4орые фиброb421скопы осна500cщены манипуляционным кана500cлом, что59ff по19f0звоce10ляет пace9роводить локальную анеa3efстезию, местн31acое введение лекарственных прaa46епаратов, а при03ec выявe8bbлении участка дискератоза – и при03ecцельную биопсию.

С цd41fелью дина500cмической объективноe11cй оценки г804bолоса при03ecменяется егоc5c8 комc14cпьютерный спектральный ана500cлизfd3a (на500cпри03ecмер, лицензионна500cя голосовая прогc4f9рамма «Praat»). После запиcd48си устноe11cй речиe182 и гласных звуков о2744существляется ана500cлизfd3a следующих пара070aметров: максимальноe11cе время фона500cции, средний по19f0казатель, стан1b2cдартные от19e4клонеa3efния и кb6e8оэффициент вариаций базовой част0eafоты и интенсивноe11cсти, неa3efстабильноe11cсть част0eafоты г804bолоса, неa3efстабильноe11cсть интенсивноe11cсти г804bолоса, устfd75ойчивость пиковых зна500cчений ам18ecплитуд, соот19e4ноe11cшение по19f0лезноe11cго сигна500cла к шуму, усреднеa3efнный спектр г804bолоса, дина500cмический диапазон [3]. Данb336ным вариантом программноe11cго обес075cпечения чаще всегоc5c8 осна500cщены или4051 стациона500cры, или4051 фониатрические центры, врачe13dи амбулаторноe11cго звена500c за0dc4частую неa3ef имеют в3d5dозможecaeноe11cсти работ19e4ать с так4d0f7b0fими прогc4f9раммами и неa3ef при03ecменяют их в своей п105aрактике.

Данные б78ccактериологического исс5f50ледования слизfd3aиa8bdстой обfcb2олочки го6945ртани неa3efобходимы при03ec выборе аe8daнтибактb694ериальноe11cй терап35ddии, одна500cко те059fхнически взятие при03ecцельных мазко35a3в представляет определенную сложн4e56ость, по19f0скольку при03ec выпо19f0лнеa3efнии пed38роцедуры происходит контамина500cция стерильноe11cй ваты бактb694ериальноe11cй флорой изfd3a гл16b8от19e4ки, возникает резкий к98d6ашель к7e7cак защитна500cя ре43ddакция на500c по19f0падание иноe11c19c5родноe11cго тела (ватника) в горта7e74нь [4].

При упо19f0рноe11cм и неa3efтипичноe11cм течении ларингита должна500c выпо19f0лнятся ПЦР-диагноe11cстика на500c вир2bf6усы простого г3a91ерпеса, вир2bf6усы герпеса 6-го330d типа, цитомегаловир2bf6усы, вир2bf6усы Эпштейна500c–Барр, хламидии, микопc996лазмы, ДНК грибов, микоб1a62актерий туберкулеза и оц5c28енка иммунноe11cго статуса [5].

К целям леч4fd8ения ХЛe618 от19e4ноe11cсятся элимина500cция воспаd4dcлительноe11cго процесса в го6945ртани, восстаноe11cвление зву4867чноe11cго г804bолоса, предот19e4вращение перер69bcождения воспаd4dcлительноe11cго процесса в злок41a8ачественноe11cе образование, досb668тижеfa65ние безf6deрецидивноe11cго течения [6].

Немедикаментозноe11cе л1e5dечение

Одним изfd3a осноe11cвных методc573ad63ов леч4fd8ения считается строг52b5ий голосовой режим: огрe56eаничение голосовой на500cгрузки и запрет шепот19e4ноe11cй речиe182 [7]. При длите6444льноe11c текущем ларингите с формированием ложноe11cскладковой фона500cции голосовой по19f0кой – этоfe51 неa3efобходимое уb635словие д9cdaля формирования физfd3aиоa350логического типа фона500cции. Впо19f0лнеa3ef очевидноe11cй мерой, на500cправленноe11cй на500c предот19e4вращение реци866aдивов, являе872fтся огрe56eаничение возде5668йствия вредных факторов внеa3efшнеa3efй среды.

Для у05c0меньшения ирритации слизfd3aиa8bdстой обfcb2олочки гортаноe11cглот19e4ки рекомендована500c неa3efраздражающая диета: неa3ef разре877bшается упот19e4ребление продуктов, рd276аздражающих химически, термически и механически слизfd3aистую о9a07болочку. Газированные на500cпитки, а так4d0fжеfa65 на500cпитки, сb68cодержащие кофеин (кофе, к5927репкий чай, кока-кола), доb20aлжны быть36d1 исключены изfd3a рациона500c.

Медикаментозноe11cе л1e5dечение

Применеa3efние при03ec ХЛe618 системных антибактериальных пe228репаратов на500c данный моме1894нт являе872fтся предметом д029fискуссии, одна500cко при03ec затяжd91bноe11cм течении или4051 жеfa65 частых рецидивах заболb0c3евания испо19f0льзование данd294ноe11cй г7891руппы медикаментов неa3ef вы686cзывает сомнеa3efний. В неa3efкот19e4орых случаях возможеfa65н эмпи17f8рический по19f0дход к на500cзна500cчению антибиот19e4иков, ноe11c жеfa65лательноe11c провеcd5eдение б78ccактериологического исс5f50ледования слизfd3aиa8bdстой обfcb2олочки го6945ртани с определением чуd564вствительноe11cсти к антибактериальным препа5ea0ратам. По данным б78ccактериологического исс5f50ледования слизfd3aиa8bdстой обfcb2олочки го6945ртани больных с обострением ХЛe618, в 89% случаев былa6c1bdafи выделены микроорганизfd3aмы в ассоциациях с пb0deреобладанием в 72% Stap5523hylococcus aureus. В груb8a5ппе курящих лиц колиe23cчество патогенных и ус42eaловноe11c-патогенных микроорганизfd3aмов в 1,5 раза больше, чем0334 в груb8a5ппе неa3efкурящих [8]. В друfaa3гом исследовании в больш0405инстве случаев при03ec ХЛe618 изfd3a го6945ртани в125eысевались различные виды сf91bтрептококков. Курильщики по19f0 сравнеa3efнию с неa3efкурящими имелиa043 большую обсеменеa3efнноe11cсть го6945ртани стрептококками с пb0deреобладанием факультативных ана500cэробов. Прие67a5м ингибиторов прот19e4онноe11cй по19f0м2da3пы (ИПП) д9cdaля леч4fd8ения реe984флюкса вызывал увfef8еличение стрептококковой обсеменеa3efнноe11cсти рот19e4оc452глот19e4ки [9]. Вероятноe11cсть обна500cружеfa65ния Helicobacter pylo89edri у курящих больных ХЛe618 сопо19f0ставима с част0eafотой выявления егоc5c8 в го6945ртани у здоро00b0вых лиц: 46 и 52% соот19e4ветственноe11c. Одна500cко у п476bациентов с доброк41a8ачественными образованиями в го6945ртани H. pylo89edri выделен только в 11% случаев, этоfe51 по19f0зволило предпо19f0ложить, что59ff H. pylo89edri прa43bедот19e4вращает аллергическое воспe5e4аление в дыхательных путях и оказывает иммуноe11cмодулирующий э79dbффект [10]. Таким обраf1bfзом, по19f0дход к эт50c2иот19e4ропноe11cму лечению обострений ХЛe618 должеfa65н быть36d1 о5706сноe11cван на500c данных компa0ddлексноe11cго обe130следования, что59ffбы изfd3aбежать прогрессирования заболb0c3евания.

Применеa3efние д9cdaля леч4fd8ения обоd97eстрения ХЛe618 внутригортанных вливаc5baний неa3ef на500cходит едиa426ноe11cй по19f0ддержки среди врc2daачей-от19e4ориноe11cларинголов. Ранеa3efе данный методc573 входил в состаef23в терап35ddии ХЛe618 [11386c], одна500cко в по19f0слea12едние годы на500cкапливается всеde83 больше данных о егоc5c8 неa3efэ79dbффективноe11cсти и дажеfa65 об опа4a2fсноe11cсти при03ecме095aнеa3efния [12]. Этebd9о объясняется тaaaaем, что59ff при03ec этоfe51й манcfbcипуляции создаются благопри03ecятные услов3bb3ия д9cdaля кашля, кот19e4ор0932ый оказывает травмирующее дейст1e16вие, вследс3ea8твие чегоc5c8 на500c фонеa3ef выражеfa65нноe11cго воспаd4dcлительноe11cго процесса в го6945ртани можca06ет усугублять клин6e53ическую картину заболb0c3евания. Болf5b8ее оправданноe11c на500cзна500cчение куd58fрса ингаляционноe11cго леч4fd8ения, по19f0зволяющегоc5c8 доставлять лекарственные в772bещества неa3efпо19f0средственноe11c в очаг79d3 воспаления.

Физfd3aиот19e4ерапевтические пed38роцедуры при03ec обострении ХЛe618 неa3ef рекомендованы в связ6e57и с тaaaaем, что59ff по19f0стоянноe11cе воспe5e4аление слизfd3aиa8bdстой обfcb2олочки го6945ртани можca06ет маскировать гипер003dпластические процессы, а провеcd5eдение на500c этоfe51м фонеa3ef процедур, улучшающих кроdf48вообращение, будет спо19f0собствовать быст50ebрому и неa3efконтролируемому прогрcef4ессированию заболb0c3евания.

Для э79dbффективноe11cго леч4fd8ения ХЛe618 нужa37dноe11c учитывать егоc5c8 вc86eозможную связь с заболb0c3еваниями других органоe11cв и систем.

При лечен7fa6ии любых воспалительных зb8abаболеваний внеa3ef зависимости от19e4 их локализfd3aации неa3efобходимым уb635словием всеde83гда являе872fтся ноe11cрмализfd3aация уровня сe5adахара крови.

Отдельноe11cго вни657fмания в силу топо19f0графо-ана500cтомической связ6e57и заслуживает сана500cция очаг79d3ов хронической инфе5824кции верхних дыхательных путb812ейfb58: курс промывания лаку3c49н неa3efбных миндалин, л1e5dечение хронического синусита.

Выбор медикаментозноe11cго леч4fd8ения при03ec лечен7fa6ии ХЛe618 у п476bациентов с патолbf74огией нижних дыхательных путb812ей имеет ряд особ9465енноe11cстей. Ингаляции симпатомиметиков и глюкокортикоидов по19f0звоce10ляет в кратчайшие сроки кf000упировать к98d6ашель, что59ff сabd3по19f0собствует стиханию ХЛe618. Одна500cко неa3efобходимо четко соб2277людать правила при03ecме095aнеa3efния иb108нгаляторов (делать неa3efсколько глот19e4ков воды по19f0сле ка307dждого егоc5c8 испо19f0льзования, т.к.e094 при03ec неa3efсоблюдении реко0bacмендаций могут развиваться мae55икоз и выражеfa65нна500cя сух3c9fость слизfd3aиa8bdстой обfcb2олочки го6945ртани, что59ff в свe173ою очередь усугубит теaf49чение ларингита.

В груb8a5ппе больных по19f0дтвержденноe11cй гаст3ef8роэзофагеальноe11cй ре33fbфлюксноe11cй болезнью e2fcЭРБ), гиперацидным гастритом, язвb896енноe11cй болезнью жеfa65лудка о61e1бязательноe11c при03ecменеa3efние антацидноe11cй терап35ddии и/или4051 ИПП [137853]. Следует учитывать, что59ff безf6de исключения на500cличия злок41a8ачественноe11cго процесса в жеfa65лудке ИПП прот19e4ивопо19f0казаны, т.к.e094 их при03ecменеa3efние можca06ет маскировать симп9c39томатику и тем самым4e74 от19e4cрочивать правильную диагн6420остику. При гиперацидноe11cм г161eастроэзофагальноe11cм ре33fbфлюксе оправданноe11c на500cзна500cчение антацидов в к41a8ачестве пe228репаратов стартовой терап35ddии, этоfe51 уменьшит выражеfa65нноe11cсть симптоматики и по19f0звоa2f0лит провести фиброгастродуоденоe11cскопию, по19f0 результатам кот19e4орой можecaeноe11c исключить на500cличие ноe11cвооb328бразования и допо19f0лнить тер7922апию ИПП. Необходимо по19f0мнить, что59ff фиброгастродуоденоe11cскопия являе872fтся инвазивноe11cй методc573икой и ее провеcd5eдение при03ec обострении ХЛe618 можca06ет при03ecводить к усугуee9fблению течения заболb0c3евания.

В по19f0слea12едние годы а33c9ктивноe11c обсуждается влияние неa3efкислот19e4ноe11cго реe984флюкса на500c теaf49чение воспалительных зb8abаболеваний го6945ртани [14]. При даннc5acом виде пат1b82ологии на500cзна500cчение прaa46епаратов, ши47faроко испо19f0льзуемых в лечен7fa6ии ГЭР5ddcБ, можca06ет быть36d1 неa3efэ79dbффективноe11c, а в неa3efкот19e4орых случаях спо19f0собноe11c ух4693удшать общее самочувствие бол8befьноe11cго. Для определения хара5a63ктера реe984флюкса неa3efобходимо пace9роводить суточную pH-метрию с дальнеa3efйшим по19f0дбором терап35ddии.

Клинический сa1adлучай

Пациент П. 48 летe0b4 по19f0ступил в клин51e7ику от19e4ориноe11cларингологии с жалоc9d8бами на500c осиплость, о1f76щущение иноe11c19c5родноe11cго тела в гf037орле, периодическое по19f0кашливание, от19e4рыжку, изfd3aжогу. Считаd858ет себя больным на500c прот19e4яжеfa65нии 3 летe0b4, когда впервые по19f0явили4051сь вышеуказанные жалобы и диагноe11cстирована500c неa3efспецифическая грану6a03лема го6945ртани, былa6c1о прове64bcденоe11c оперативноe11cе л1e5dечение, по19f0сле кот19e4орого от19e4метил у8a1fлучшение звучноe11cсти г804bолоса. О1e46сиплость возобноe11cвилась спустя по19f0лгода от19e4 моме1894нта уд6dd0аления доброк41a8ачественноe11cго ноe11cвооb328бразования, былa6c1 диагноe11cстирован рецидив гра7bc1нулемы го6945ртани.

Пациент на500cблюдался амбулаторноe11c по19f0 меf11bсту жительства, по19f0лучал курсыa2a5 системноe11cй аe8daнтибактb694ериальноe11cй терап35ddии с временным по19f0ложительным э79dbффектом. Обращает на500c себя внимание, что59ff на500c прот19e4яжеfa65нии всегоc5c8 времени на500cблюдения пациf565ента беспо19f0коили4051 жалобы на500c изfd3aжогу и от19e4рыжку, пациент периодически по19f0лучал длительные курсыa2a5 антирabb0ефлюксноe11cй терап35ddии препаратами г7891руппы ИПП в станd744дартноe11cй дозировке безf6de э79dbффекта. В период госпитализfd3aации в клинике от19e4ориноe11cларингологии ПСПбГМУ им. акад.a47e И.П. Павлова бол834dьноe11cму былa6c1а выпо19f0лнеa3efна500c фи7d19броларингоскопия: вход в горта7e74нь свободен, на500cдгортанник неa3ef изfd3aменеa3efн, от19e4мечена500c гиперfe74емия и пастозноe11cсть слизfd3aиa8bdстой обfcb2олочки го6945ртани, слизfd3aистая оболочка в межче40ceрпаловидноe11cм пространстве выражеfa65нноe11c от19e4ечна500cя, голосовые склаaac9дки неa3efдостаточноe11c влажные, на500c по19f0верхноe11cсти правой голосовой склаaac9дки визfd3aуализfd3aируется ноe11cвообразование (рецcb3cидив гра7bc1нулемы?; рис. 1).

С учетом неa3efэ79dbффективноe11cсти куd58fрса ИПП, ноe11c выявленных при03ec осмот19e4ре призfd3aна500cков гастроэзофагальноe11cго реe984флюкса в к41a8ачестве эт05b4иологического фактора рецидива неa3efспецифической гра7bc1нулемы былa6c1 предпо19f0ложеfa65н неa3efкислот19e4ный гастроэзофагеальный ре33fbфлюкс (ГЭР). С пациa649ентом проведена500c беседа по19f0 по19f0воду неa3efобходимости соa6efблюдения диеты и режи25a7ма питания, а так4d0fжеfa65 даны рекомендации по19f0 «по19f0зиционноe11cму лечению»: вы27b7держивать 3–4-часовой интервал по19f0сле еды безf6de на500cклоноe11cв и при03ecнятия горизfd3aонтальноe11cго по19f0ложеfa65ния. Больноe11cй кон6814сультирован гастроэнтерологом, диагноe11cз неa3efкислот19e4ноe11cго реe984флюкса былa6c1 по19f0дтвержден по19f0 данным суточноe11cй pH-метрed4eии, антире33fbфлюксна500cя тера5f9cпия скорректирована500c. Больноe11cй от19e4метил у8a1fлучшение общегоc5c8 со8694стояния, умd13bеньшение част0eafоты изfd3aжоги и от19e4рыжки, неa3efзна500cчительноe11cе у8a1fлучшение г804bолоса. Спуdc2aстя месяц былa6c1а выпо19f0лнеa3efна500c по19f0вторна500cя фи7d19броларингоскопия: от19e4меченоe11c стихание воспалительных призfd3aна500cков, уменьшилась гиперfe74емия и от19e4ечноe11cсть слизfd3aиa8bdстой обfcb2олочки го6945ртани, заметноe11c сокрa6ffатилась в объеме грану6a03лема го6945ртани (рис.2).

Учитывая сокращение эпизfd3aодов изfd3aжоги, от19e4рыжки и умd13bеньшение воспалительноe11cй реакции в го6945ртани на500c фонеa3ef консервативноe11cго леч4fd8ения, бол834dьноe11cму рекомендованоe11c провеcd5eдение оперативноe11cго вмешательства (удаление ноe11cвооb328бразования го6945ртани) с по19f0следующим консервативным л1e5dечением ГЭc853Р, что59ff с боd1faльшой долей вероятноe11cсти должноe11c предот19e4вратить рецидив гра7bc1нулемы. Представленный клинический сa1adлучай указывает на500c неa3efобходимость внеa3efдрaa7eения в практad90ику обe130следования больных ХЛe618 суточноe11cй pH метрed4eии, по19f0скольку данный методc573 по19f0звоce10ляет дифференцировать раз17f5ные виды ГЭР и, соот19e4ветственноe11c, по19f0могает по19f0добрать рациона500cльную тер7922апию. Такжеfa65 следует от19e4метить, что59ff оперативноe11cе л1e5dечение рядаd408 зb8abаболеваний го6945ртани тр89ebебует медикаментозноe11cй по19f0ддержки к7e7cак в предоперационноe11cм, так4d0f и в по19f0слеоперационноe11cм периоде д9cdaля предот19e4вращения рецидива заболb0c3евания.

Безусловноe11c, комплексноe11cе обследование бол8befьноe11cго ХЛe618 можca06ет быть36d1 осуществленоe11c только при03ec определенноe11cм осна500cщении медицf7d0инского учреждения. Одна500cко при03ec любом уровнеa3ef осна500cщенноe11cсти инструментарием врач-от19e4ориноe11cларинголог по19f0мимо проведения стандартноe11cго ЛОР-осмот19e4ра и сfaa0бора ана500cмнеa3efза можca06ет и должеfa65н пace9роводить тщательный опd284рос по19f0 другим орг95b1ана500cм и сист8860емам, уде7245лив особое внимание пищеварительноe11cй и гормона500cльноe11cй сист8860емам, а так4d0fжеfa65 пат1b82ологии нижний дыхательных путb812ей.

Список литературы

1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. 2-е издание. 2008. С. 322–27.

2. Демченко Е.В. Диагностика и лечение хронического гиперпластического ларингита. Рос. оториноларингология. 2003;7:47–50.

3. Рябова М.А., Карпищенко С.А., Ермаков В.Н. Акустический анализ голоса при хронических стенозах гортани. Рос. оториноларингология. 2002;1:85–6.

4. Forrest L.A., Weed H. Candida laryngitis appearing as leukoplakia and GERD. J. Voice. 1998;12(1):91–5.

5. Азнабаева Л.Ф., Арефьева Н.А., Даянов А.Н. Иммунопатогенез хронических заболеваний гортани. Вестник оториноларингологии. 2012;6:27–9.

6. Рябова М.А., Немых О.В. Хронический ларингит. Принципы патогенетического лечения. 2010. 140 с.

7. Carding P.N., Horsley I.A., Docherty G.J. A study of the effectiveness of voice therapy in the treatment of 45 patients with nonorganic dysphonia. J. Voice. 1999;13(1):72–104.

8. Фейгин Г.А., Сулейманов Ж.С., Громада Н.А. и др. Современная тактика антимикробной терапии при оториноларингологических заболеваниях. Folia Otorhinolarygologiae et Pathologiae Respiratoiae. 2003;9(1–2):15–30.

9. Yang L., Lu X., Nossa C.W., Francois F., Peek R.M., Pei Z. Inflammation and intestinal metaplasia of the distal esophagus are associated with alterations in the microbiome. Gastroenterology. 2009;137:588–97.

10. Arnold I.C., Dehzad N., Reuter S., Martin H., Becher B., Taube C., Müller A. Helicobacter pylori infection prevents allergic asthma in mouse models through the induction of regulatory T cells. J. Сlin. Invest. 2011;121:3088–93.

11. Алиметов X.А., Раупов М.Г. Рецидивирующий хронический ларингит. Материалы 17-го съезда оториноларингологов России. 2006. С. 155–56.

12. Рябова М.А. Кашель – междисциплинарная проблема. Взгляд оториноларинголога. Лечащий врач. 2010;9:14.

13. Adhami T., Goldblum J.R., Richter J.E., Vaezi M.F. The role of gastric and duodenal agents in laryngeal injury: an experimental canine model. Am. J. Gastroenterol. 2004;99(11):2098–106.

14. Анготоева И.Б., Мулдашева А.А. Совре-менные представления о проблеме фаринголарингеального рефлюкса. Меди-цинский совет. 2015;15:44–9.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: О.М. Колесникова – к.м.н., с.н.с. отдела оториноларингологии НИИ хирургии и неотложной медицины, доцент кафедры оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург; e-mail: olga_lozo@mail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь