Комплексный подход к лечению хронического ларингита

30.03.2017
Просмотров: 401

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург

Хронический ларингит – полиэтиологическое заболевание. На настоящий момент среди врачей-оториноларингологов нет единого взгляда на лечение данной патологии. При затяжном течении или же при частых рецидивах использование антибактериальной группы медикаментов не вызывает сомнений. В последние годы все чаще для лечения применяются ингибиторы протонной помпы и антациды, следует учитывать, что при неэффективности этих препаратов нельзя исключить влияние патологии желудочно-кишечного тракта на течение заболевания. Представленный в статье клинический случай указывает на необходимость внедрения в практику обследования больных хроническим ларингитом суточной pH-метрии с целью дифференциальной диагностики гастроэзофагальной рефлюксной болезни и коррекции терапии.

Согласноc1ab на5b13циона5b13льным клиническим ре2c92комендациям, хронический ларингит (ХЛ821c)a851 – воспалительноc1abе з43fcаболевание слиз5447e471истой обоf9edлочки гор1816тани длитеb040льноc1abстью более58b3 3 не019eдель. Распростране019eнноc1abсть ХЛ821c в группe4ccе проф0467ессиона5b13льноc1abго риска достигает 34%904e, среди все85b5й пdd3dатологии уха, горла и ноc1abса на5b13 е54fdго долю приd400ходится 8,4–cbd210% [1]. К ХЛ821c могут приd400водить ка339dк экзогенные, та92cbк и эндогенные факторы (3751см. таблицу).

В на5b135060стоящее время клинически часe4c3то приd400меняемой классификацией ХЛ821c являе6eb4тся классификация Ундри9145ца, предложеab91нна5b13я еще в 1969 г., осaeb2ноc1abванна5b13я на5b13 зависимости глубиe004ны воспа3d0fлительноc1abго и дf204истрофического процессов слиз5447e471истой обоf9edлочки гор1816тани [2]. Р2e7dазличают следующие формb2e2ы ХЛ821c:

  1. Катаральный.
  2. Атрофический.
  3. Гиперпластический. Последний в сво4d9bю очередь р0aacазделяется на5b13 две групb05dпы:
    • a) диффузный;
    • b) ограниченный:
      • узелки голосовых складок;
      • пахидермия гор1816тани;
      • хронический поe490дскладочный ларингит;
      • выпадение морганиева жеab91лудочка;
      • конта92cbктна5b13я язва.

К осноc1abвным ж38f2алобам приd400 ХЛ821c не019eз5ba8ависимо от84d0 е54fdго формb2e2ы от84d0ноc1abсятся осиплость разноc1abcc90й степени выражеab91нноc1abсти, впfb8aлот84d0ь до афонии; бысf530трая утомляемость гоd4a4лоса, из5447м6cecене019eние тембра гоd4a4лоса; оbecfщущение иноc1ab2cf3родноc1abго тела и сухости в г5705орле, каb9acшель и суб955cфебрильна5b13я лихорадка.

В связ96acи с поe490лиэтиологичноc1abстью заб7edbолевания на5b13 данный мо210dмент не019eт единоc1abго взгл5cd3яда на5b13 лечеf25bние ХЛ821c. Достаточноc1ab прот84d0иворe2a8ечивые д84aeанные о не019eобходимости пf112римене019eния той иea68ли иноc1ab603eй грcc12уппы препа7c9dратов з8df9атрудняют поe490дбор те8131рапии.

Разработ84d0ка и приd400мене019eние опреbc0dделенноc1abго алгоритма об6291следования болe3edьноc1abго ХЛ821c остаются в на5b135060стоящее время актуа6234льноc1abй задачей.

Диагноc1abстика ХЛ821c должна5b13 прежде все54fdго включать поe490дробный сб0b21ор ана5b13мне019eза с це3637лью устаноc1abвления факторов, влияc5d5ющих на5b13 развитие обо9ecaстрения. Опрос поe490 оргe3dfана5b13м и системам поe490зa55dволяет запоe490дозрить приd400чину заб7edbолевания и ка339dк следсbc8aтвие – осуществить рациe0b6она5b13льный поe490дбор меee6fтодов об6291следования и ле3824чения.

Осноc1abвноc1abй споe490соб иf53dсследования гор1816танине019eпрямая лариcffeнгоскопия, меf306тод былd311 вне019e9eb7дрен в прак0973тику более58b3 100 летb6ed на5b13329fзад испанским учителем пения764f Мануэлем Гарсиа, являе6eb4тся достаточноc1ab информативным и не019e требу1bd6ет сл804fожноc1abго оборудования, поe490fc0cэтоae7eму на5b13 данный мо210dмент ш5060ироко приd400меним в пра8617ктике. К сожалению, не019e у все85b5х пацие66c3нтов в силу ана5b13томических особенноc1abстей (на5b13висание на5b13дгортанника, корот84d0кий и ши6531рокий язык, низ5447ко распоe490ложеab91нна5b13я горcca9тань и т. д.) иea68ли высо0024кого глот84d0очноc1abго рефлекса воз5104мож8dbaноc1ab в деталях осмdeefот84d0реть горcca9тань и оцеa64cнить ее состояние, пe632ользуясь не019eпрямой ларингоскопией, поe490fc0cэтоae7eму меf306тод мd2b2ожеab91т быть7c97 допоe490лне019eн фиброоптическим осмот84d0ром.

Как правило, проaaafведение фиброларингоскопии требу1bd6ет мест75abноc1abй ане019eстезии раствором лидокаина5b13. К преимуществам д22f5анноc1abй меf306тодики мож8dbaноc1ab от84d0не019eсти воз5104мож8dbaноc1abсть просмот84d0ра из54471842ображеab91ния гор1816тани на5b13 мо55ccниторе в увеличенноc1abм виде9a14, чт99a4о дает более58b3 детальную информацию, а запись из54471842ображеab91ния мd2b2ожеab91т быть7c97 проана5b13лиз5447ирована5b13 бе30d2з не019eпоe490средственноc1abго участия болe3edьноc1abго и испоe490льзуется дляd45a ретроспективноc1abго ана5b13лиз5447а резc149ультатов ле3824чения. Некот84d0орые фиб854cроскопы осна5b13щены манипуляционным кана5b13лом, чт99a4о поe490зa55dволяет п58f4роводить локальную ане019eстезию, местcd19ноc1abе введение лекарственных п82a4репаратов, а приd400 выяb00cвлении участка дискератоза – и приd400цельную биопсию.

С це3637лью дина5b13мической объективноc1abй оценки гоd4a4лоса приd400меняется е54fdго к06b3омпьютерный спектральный ана5b13лиз5447 (на5b13приd400мер, лицензионна5b13я голосовая прогр1997амма «Praat»). После запиf11cси устноc1abй рe2a8ечи и гласных звуков осу5767ществляется ана5b13лиз5447 следующих пcd48араметров: максимальноc1abе время фона5b13ции, средний поe490казатель, стаa801ндартные от84d0клоне019eния и коэфф1d5aициент вариаций базовой часe4c3тоты и интенсивноc1abсти, не019eстабильноc1abсть часe4c3тоты гоd4a4лоса, не019eстабильноc1abсть интенсивноc1abсти гоd4a4лоса, у4503стойчивость пиковых зна5b13чений ампли176aтуд, соот84d0ноc1abшение поe490лезноc1abго сигна5b13ла к шуму, усредне019eнный спектр гоd4a4лоса, дина5b13мический диапазон [3]. Д5edaанным вариантом программноc1abго о0891беспечения чаще все54fdго осна5b13щены иea68ли стациона5b13ры, иea68ли фониатрические центры, врач5453и амбулаторноc1abго звена5b13 зe2b6ачастую не019e имеют воз5104мож8dbaноc1abсти работ84d0ать с та92cbким242eи прогр1997аммами и не019e приd400меняют их в своей пра8617ктике.

Данные ба7445ктериологического иf53dсследования слиз5447e471истой обоf9edлочки гор1816тани не019eобходимы приd400 выборе анbd24тиба6b21ктериальноc1abй те8131рапии, одна5b13ко техни100dчески взятие приd400цельных мf28aазков представляет определенную слоbdecжноc1abсть, поe490скольку приd400 выпоe490лне019eнии п2c16роцедуры происходит контамина5b13ция стерильноc1abй ваты ба6b21ктериальноc1abй флорой из5447 г72bcлот84d0ки, возникает резкий каb9acшель ка339dк защитна5b13я реаfb28кция на5b13 поe490падание иноc1ab2cf3родноc1abго тела (ватника) в горcca9тань [4].

При упоe490рноc1abм и не019eтипичноc1abм течении ларингита должна5b13 выпоe490лнятся ПЦР-диагноc1abстика на5b13 вирусd3b6ы простого герпеb750са, вирусd3b6ы герпеса 6-гcee0о типа, цитомегаловирусd3b6ы, вирусd3b6ы Эпштейна5b13–Барр, хламидии, ми45cfкоплазмы, ДНК грибов, мико7fd2бактерий туберкулеза и оцен3635ка иммунноc1abго статуса [5].

К целям ле3824чения ХЛ821c от84d0ноc1abсятся элимина5b13ция воспа3d0fлительноc1abго процесса в гор1816тани, восстаноc1abвление зв4672учноc1abго гоd4a4лоса, предот84d0вращение пеbd8aрерождения воспа3d0fлительноc1abго процесса в злок477aачественноc1abе образование, дост2268ижеab91ние бе30d2зрецидивноc1abго течения [6].

Немедикаментозноc1abе лечеf25bние

Одним из5447 осноc1abвных меee6fтодов ле3824чения считается ст131fрогий голосовой режим: огрf67cаничение голосовой на5b13грузки и запрет шепот84d0ноc1abй рe2a8ечи [7]. При длитеb040льноc1ab текущем ларингите с формированием ложноc1abскладковой фона5b13ции голосовой поe490кой – этоae7e не019eобходимое ус846aловие дляd45a формирования физ544712d1иологического типа фона5b13ции. Впоe490лне019e очевидноc1abй мерой, на5b13правленноc1abй на5b13 предот84d0вращение рецидa491ивов, являе6eb4тся огрf67cаничение вd9e0оздействия вредных факторов вне019eшне019eй среды.

Для умеfeffньшения ирритации слиз5447e471истой обоf9edлочки гортаноc1abглот84d0ки рекомендована5b13 не019eраздражающая диета: не019e разре0231шается упот84d0ребление продуктов, разb81eдражающих химически, термически и механически слиз5447истую обоc631лочку. Газированные на5b13питки, а та92cbкжеab91 на5b13питки, с4aa0одержащие кофеин (кофе, креп0b3fкий чай, кока-кола), должн2161ы быть7c97 исключены из5447 рациона5b13.

Медикаментозноc1abе лечеf25bние

Примене019eние приd400 ХЛ821c системных антибактериальных препа7c9dратов на5b13 данный мо210dмент являе6eb4тся предметом дискуd04eссии, одна5b13ко приd400 затя92a5жноc1abм течении иea68ли жеab91 частых рецидивах заб7edbолевания испоe490льзование д22f5анноc1abй грcc12уппы медикаментов не019e вa79cызывает сомне019eний. В не019eкот84d0орых случаях возможеab91н э8bedмпирический поe490дход к на5b13зна5b13чению антибиот84d0иков, ноc1ab жеab91лательноc1ab проaaafведение ба7445ктериологического иf53dсследования слиз5447e471истой обоf9edлочки гор1816тани с определением чувстd030вительноc1abсти к антибактериальным преc981паратам. По данным ба7445ктериологического иf53dсследования слиз5447e471истой обоf9edлочки гор1816тани больных с обострением ХЛ821c, в 89% случаев быcb72ли выделены микроорганиз5447мы в ассоциациях с п08d7реобладанием в 72% Stapb006hylococcus aureus. В группe4ccе курящих лиц к5861оличество патогенных и услов8b1cноc1ab-патогенных микроорганиз5447мов в 1,5 раза больше, чеe3cdм в группe4ccе не019eкурящих [8]. В дру5181гом исследовании в бол7d05ьшинстве случаев приd400 ХЛ821c из5447 гор1816тани вb3f5ысевались различные виды стр5c27ептококков. Курильщики поe490 сравне019eнию с не019eкурящими имели538e большую обсемене019eнноc1abсть гор1816тани стрептококками с п08d7реобладанием факультативных ана5b13эробов. Прa9dbием ингибиторов прот84d0онноc1abй поe490мпы7b0a (ИПП) дляd45a ле3824чения рефлюafa2кса вызывал увелb7a0ичение стрептококковой обсемене019eнноc1abсти рот84d0ог5da0лот84d0ки [9]. Вероятноc1abсть обна5b13ружеab91ния Helicobacter pylo33d6ri у курящих больных ХЛ821c сопоe490ставима с часe4c3тотой выявления е54fdго в гор1816тани у зdd3fдоровых лиц: 46 и 52% соот84d0ветственноc1ab. Одна5b13ко у пацие66c3нтов с доброк477aачественными образованиями в гор1816тани H. pylo33d6ri выделен только в 11% случаев, этоae7e поe490зволило предпоe490ложить, чт99a4о H. pylo33d6ri пр563cедот84d0вращает аллергическое восп25ceаление в дыхательных путях и оказывает иммуноc1abмодулирующий эффе0978кт [10]. Таким образ36cfом, поe490дход к этио96a5тропноc1abму лечению обострений ХЛ821c должеab91н быть7c97 осн3d88ован на5b13 данных к3058омплексноc1abго об6291следования, чт99a4обы из5447бежать прогрессирования заб7edbолевания.

Примене019eние дляd45a ле3824чения обостa326рения ХЛ821c внутригортанных вл18adиваний не019e на5b13ходит единоc1ab603eй поe490ддержки среди врачеae20й-от84d0ориноc1abларинголов. Ране019eе данный меf306тод входил в состаcdd9в те8131рапии ХЛ821c [99fe11], одна5b13ко в поe490с8b7eледние годы на5b13капливается все85b5 больше данных о е54fdго не019eэффе0978ктивноc1abсти и дажеab91 об опасf292ноc1abсти пf112римене019eния [12]. Эcedaто объясняется те6b32м, чт99a4о приd400 этоae7eй мани7c39пуляции создаются благоприd400ятные ус938cловия дляd45a кашля, кот84d0орda16ый оказывает травмирующее дейст9d6cвие, вследсbc8aтвие че54fdго на5b13 фоне019e выражеab91нноc1abго воспа3d0fлительноc1abго процесса в гор1816тани мd2b2ожеab91т усугублять клин2e4eическую картину заб7edbолевания. Более7eb5 оправданноc1ab на5b13зна5b13чение кf163урса ингаляционноc1abго ле3824чения, поe490зволяюще54fdго доставлять лекарственные вещес053eтва не019eпоe490средственноc1ab в очаda91г воспаления.

Физ5447иот84d0ерапевтические п2c16роцедуры приd400 обострении ХЛ821c не019e рекомендованы в связ96acи с те6b32м, чт99a4о поe490стоянноc1abе восп25ceаление слиз5447e471истой обоf9edлочки гор1816тани мd2b2ожеab91т маскировать гипер6d6bпластические процессы, а проaaafведение на5b13 этоae7eм фоне019e процедур, улучшающих кровc0d9ообращение, будет споe490собствовать быстb1baрому и не019eконтролируемому прогр37a3ессированию заб7edbолевания.

Для эффе0978ктивноc1abго ле3824чения ХЛ821c н5ffcужноc1ab учитывать е54fdго возмff58ожную связь с заб7edbолеваниями других органоc1abв и систем.

При леe944чении любых воспалительных забол33d7еваний вне019e зависимости от84d0 их локализ5447ации не019eобходимым ус846aловием все85b5гда являе6eb4тся ноc1abрмализ5447ация уровня сахар926eа крови.

Отдельноc1abго вн063bимания в силу топоe490графо-ана5b13томической связ96acи заслуживает сана5b13ция очаda91гов хронической ин7244фекции верхних дыхательных п3ecbутей: курс промывания ла1a12кун не019eбных миндалин, лечеf25bние хронического синусита.

Выбор медикаментозноc1abго ле3824чения приd400 леe944чении ХЛ821c у пацие66c3нтов с паff39тологией нижних дыхательных пe494утей имеет ряд о0e79собенноc1abстей. Ингаляции симпатомиметиков и глюкокортикоидов поe490зa55dволяет в кратчайшие сроки купир1e8cовать каb9acшель, чт99a4о споe4906a8cсобствует стиханию ХЛ821c. Одна5b13ко не019eобходимо четко с7d8eоблюдать правила пf112римене019eния и3090нгаляторов (делать не019eсколько глот84d0ков воды поe490сле каждо63f4го е54fdго испоe490льзования, т.к.1dfe приd400 не019eсоблюдении рек284cомендаций могут развиваться мик7a86оз и выражеab91нна5b13я сух1df6ость слиз5447e471истой обоf9edлочки гор1816тани, чт99a4о в сво4d9bю очередь усугубит те4e97чение ларингита.

В группe4ccе больных поe490дтвержденноc1abй гастd25bроэзофагеальноc1abй рефлюd628ксноc1abй болезнью 9620ЭРБ), гиперацидным гастритом, язве7e20нноc1abй болезнью жеab91лудка обязc764ательноc1ab приd400мене019eние антацидноc1abй те8131рапии и/иea68ли ИПП [1315fa]. Следует учитывать, чт99a4о бе30d2з исключения на5b13личия злок477aачественноc1abго процесса в жеab91лудке ИПП прот84d0ивопоe490казаны, т.к.1dfe их приd400мене019eние мd2b2ожеab91т маскировать симc008птоматику и тем сам8939ым от84d0cрочивать правильную диаг1fa4ноc1abстику. При гиперацидноc1abм гаст04a4роэзофагальноc1abм рефлюd628ксе оправданноc1ab на5b13зна5b13чение антацидов в к477aачестве препа7c9dратов стартовой те8131рапии, этоae7e уменьшит выражеab91нноc1abсть симптоматики и п1305озволит провести фиброгастродуоденоc1abскопию, поe490 результатам кот84d0орой мож8dbaноc1ab исключить на5b13личие ноc1aba6a9вообразования и допоe490лнить терап3f65ию ИПП. Необходимо поe490мнить, чт99a4о фиброгастродуоденоc1abскопия являе6eb4тся инвазивноc1abй меf306тодикой и ее проaaafведение приd400 обострении ХЛ821c мd2b2ожеab91т приd400водить к усуг3c1fублению течения заб7edbолевания.

В поe490с8b7eледние годы активb83cноc1ab обсуждается влияние не019eкислот84d0ноc1abго рефлюafa2кса на5b13 те4e97чение воспалительных забол33d7еваний гор1816тани [14]. При д46f6анноc1abм виде пdd3dатологии на5b13зна5b13чение п82a4репаратов, ш5060ироко испоe490льзуемых в леe944чении ГЭРБ9606, мd2b2ожеab91т быть7c97 не019eэффе0978ктивноc1ab, а в не019eкот84d0орых случаях споe490собноc1ab у2819худшать общее самочувствие болe3edьноc1abго. Для определения хара02a1ктера рефлюafa2кса не019eобходимо п58f4роводить суточную pH-метрию с дальне019eйшим поe490дбором те8131рапии.

Клинический случа3d5dй

Пациент П. 48 летb6ed поe490ступил в кли66b9нику от84d0ориноc1abларингологии с ж38f2алобами на5b13 осиплость, оbecfщущение иноc1ab2cf3родноc1abго тела в г5705орле, периодическое поe490кашливание, от84d0рыжку, из5447жогу. Считаfb64ет себя больным на5b13 прот84d0яжеab91нии 3 летb6ed, когда впервые поe490явиea68лись вышеуказанные жалобы и диагноc1abстирована5b13 не019eспецифическая гр3048анулема гор1816тани, былd311о про8647веденоc1ab оперативноc1abе лечеf25bние, поe490сле кот84d0орого от84d0метил улучc3aaшение звучноc1abсти гоd4a4лоса. Осипл9a30ость возобноc1abвилась спустя поe490лгода от84d0 мо210dмента уда41dcления доброк477aачественноc1abго ноc1aba6a9вообразования, былd311 диагноc1abстирован рецидив грa1c6анулемы гор1816тани.

Пациент на5b13блюдался амбулаторноc1ab поe490 мdb47есту жительства, поe490лучал кур25b5сы системноc1abй анbd24тиба6b21ктериальноc1abй те8131рапии с временным поe490ложительным эффе0978ктом. Обращает на5b13 себя внимание, чт99a4о на5b13 прот84d0яжеab91нии все54fdго времени на5b13блюдения па42b1циента беспоe490коиea68ли жалобы на5b13 из5447жогу и от84d0рыжку, пациент периодически поe490лучал длительные кур25b5сы аf6fdнтирефлюd628ксноc1abй те8131рапии препаратами грcc12уппы ИПП в станaf27дартноc1abй дозировке бе30d2з эффе0978кта. В период госпитализ5447ации в клинике от84d0ориноc1abларингологии ПСПбГМУ им. ак4cb6ад. И.П. Павлова бdbb1ольноc1abму былd311а выпоe490лне019eна5b13 фи851cброларингоскопия: вход в горcca9тань свободен, на5b13дгортанник не019e из5447мене019eн, от84d0мечена5b13 ги2143перемия и пастозноc1abсть слиз5447e471истой обоf9edлочки гор1816тани, слиз5447истая оболочка в межчfe46ерпаловидноc1abм пространстве выражеab91нноc1ab от84d0ечна5b13я, голосовые ск17c0ладки не019eдостаточноc1ab влажные, на5b13 поe490верхноc1abсти правой голосовой ск17c0ладки виз5447уализ5447ируется ноc1abвообразование (рец5971идив грa1c6анулемы?; рис. 1).

С учетом не019eэффе0978ктивноc1abсти кf163урса ИПП, ноc1ab выявленных приd400 осмот84d0ре приз5447на5b13ков гастроэзофагальноc1abго рефлюafa2кса в к477aачестве э3c2cтиологического фактора рецидива не019eспецифической грa1c6анулемы былd311 предпоe490ложеab91н не019eкислот84d0ный гастроэзофагеальный рефлюd628кс (ГЭР). С пациеac2bнтом проведена5b13 беседа поe490 поe490воду не019eобходимости с22bcоблюдения диеты и режи8113ма питания, а та92cbкжеab91 даны рекомендации поe490 «поe490зиционноc1abму лечению»: выд7e0fерживать 3–4-часовой интервал поe490сле еды бе30d2з на5b13клоноc1abв и приd400нятия гориз5447онтальноc1abго поe490ложеab91ния. Больноc1abй к132eонсультирован гастроэнтерологом, диагноc1abз не019eкислот84d0ноc1abго рефлюafa2кса былd311 поe490дтвержден поe490 данным суточноc1abй pH-меffe8трии, антирефлюd628ксна5b13я теae9aрапия скорректирована5b13. Больноc1abй от84d0метил улучc3aaшение обще54fdго сос42e7тояния, ум67f4еньшение часe4c3тоты из5447жоги и от84d0рыжки, не019eзна5b13чительноc1abе улучc3aaшение гоd4a4лоса. Спус1864тя месяц былd311а выпоe490лне019eна5b13 поe490вторна5b13я фи851cброларингоскопия: от84d0меченоc1ab стихание воспалительных приз5447на5b13ков, уменьшилась ги2143перемия и от84d0ечноc1abсть слиз5447e471истой обоf9edлочки гор1816тани, заметноc1ab сокff41ратилась в объеме гр3048анулема гор1816тани (рис.2).

Учитывая сокращение эпиз5447одов из5447жоги, от84d0рыжки и ум67f4еньшение воспалительноc1abй реакции в гор1816тани на5b13 фоне019e консервативноc1abго ле3824чения, бdbb1ольноc1abму рекомендованоc1ab проaaafведение оперативноc1abго вмешательства (удаление ноc1aba6a9вообразования гор1816тани) с поe490следующим консервативным лечеf25bнием Г026eЭР, чт99a4о с боль7924шой долей вероятноc1abсти должноc1ab предот84d0вратить рецидив грa1c6анулемы. Представленный клинический случа3d5dй указывает на5b13 не019eобходимость вне019e9eb7дрения в прак0973тику об6291следования больных ХЛ821c суточноc1abй pH меffe8трии, поe490скольку данный меf306тод поe490зa55dволяет дифференцировать разн5e51ые виды ГЭР и, соот84d0ветственноc1ab, поe490могает поe490добрать рациона5b13льную терап3f65ию. Такжеab91 следует от84d0метить, чт99a4о оперативноc1abе лечеf25bние р38d7яда забол33d7еваний гор1816тани требу1bd6ет медикаментозноc1abй поe490ддержки ка339dк в предоперационноc1abм, та92cbк и в поe490слеоперационноc1abм периоде дляd45a предот84d0вращения рецидива заб7edbолевания.

Безусловноc1ab, комплексноc1abе обследование болe3edьноc1abго ХЛ821c мd2b2ожеab91т быть7c97 осуществленоc1ab только приd400 определенноc1abм осна5b13щении меди590aцинского учреждения. Одна5b13ко приd400 любом уровне019e осна5b13щенноc1abсти инструментарием врач-от84d0ориноc1abларинголог поe490мимо проведения стандартноc1abго ЛОР-осмот84d0ра и сб0b21ора ана5b13мне019eза мd2b2ожеab91т и должеab91н п58f4роводить тщательный опро9bf9с поe490 другим оргe3dfана5b13м и систc98cемам, уc9b3делив особое внимание пищеварительноc1abй и гормона5b13льноc1abй систc98cемам, а та92cbкжеab91 пdd3dатологии нижний дыхательных пe494утей.

Список литературы

1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. 2-е издание. 2008. С. 322–27.

2. Демченко Е.В. Диагностика и лечение хронического гиперпластического ларингита. Рос. оториноларингология. 2003;7:47–50.

3. Рябова М.А., Карпищенко С.А., Ермаков В.Н. Акустический анализ голоса при хронических стенозах гортани. Рос. оториноларингология. 2002;1:85–6.

4. Forrest L.A., Weed H. Candida laryngitis appearing as leukoplakia and GERD. J. Voice. 1998;12(1):91–5.

5. Азнабаева Л.Ф., Арефьева Н.А., Даянов А.Н. Иммунопатогенез хронических заболеваний гортани. Вестник оториноларингологии. 2012;6:27–9.

6. Рябова М.А., Немых О.В. Хронический ларингит. Принципы патогенетического лечения. 2010. 140 с.

7. Carding P.N., Horsley I.A., Docherty G.J. A study of the effectiveness of voice therapy in the treatment of 45 patients with nonorganic dysphonia. J. Voice. 1999;13(1):72–104.

8. Фейгин Г.А., Сулейманов Ж.С., Громада Н.А. и др. Современная тактика антимикробной терапии при оториноларингологических заболеваниях. Folia Otorhinolarygologiae et Pathologiae Respiratoiae. 2003;9(1–2):15–30.

9. Yang L., Lu X., Nossa C.W., Francois F., Peek R.M., Pei Z. Inflammation and intestinal metaplasia of the distal esophagus are associated with alterations in the microbiome. Gastroenterology. 2009;137:588–97.

10. Arnold I.C., Dehzad N., Reuter S., Martin H., Becher B., Taube C., Müller A. Helicobacter pylori infection prevents allergic asthma in mouse models through the induction of regulatory T cells. J. Сlin. Invest. 2011;121:3088–93.

11. Алиметов X.А., Раупов М.Г. Рецидивирующий хронический ларингит. Материалы 17-го съезда оториноларингологов России. 2006. С. 155–56.

12. Рябова М.А. Кашель – междисциплинарная проблема. Взгляд оториноларинголога. Лечащий врач. 2010;9:14.

13. Adhami T., Goldblum J.R., Richter J.E., Vaezi M.F. The role of gastric and duodenal agents in laryngeal injury: an experimental canine model. Am. J. Gastroenterol. 2004;99(11):2098–106.

14. Анготоева И.Б., Мулдашева А.А. Совре-менные представления о проблеме фаринголарингеального рефлюкса. Меди-цинский совет. 2015;15:44–9.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: О.М. Колесникова – к.м.н., с.н.с. отдела оториноларингологии НИИ хирургии и неотложной медицины, доцент кафедры оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург; e-mail: olga_lozo@mail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также