STROKE №4 / 2012
Компьютерная терапия по сравнению с традиционными методами лечения пациентов с афазией, сохраняющейся в течение длительного времени после инсульта. Пилотное рандомизированное контролируемое испытание
Предпосылки и цель исследования. Цель данного исследования заключалась в проверке возможности проведения рандомизированного контролируемого испытания по изучению эффективности самостоятельной компьютерной терапии при лечении лиц с афазией, сохраняющейся в течение длительного времени после инсульта. Метод. В этом пилотном одностороннем слепом рандомизированном контролируемом исследовании с формированием параллельных групп пациентов с афазией распределили в группу самостоятельной компьютерной терапии, осуществляемой с поддержкой волонтеров, и группу традиционного лечения (ежедневная тренировка речевой активности). Наблюдение вели на протяжении 5 месяцев лечения, а затем еще в течение 3 месяцев без лечения для оценки стойкости лечебного эффекта. Результаты. Для участия в исследовании отобрали 34 пациента. В каждую группу лечения распределили по 17 участников. В течение 5 месяцев вели наблюдение за 13 пациентами группы традиционного лечения и 15 участниками группы компьютерной терапии. В среднем продолжительность сеансов логотерапии составляла 4 часа 43 минуты, продолжительность помощи со стороны волонтеров — 4 часа, а средняя продолжительность самостоятельных занятий — 25 часов. Различие в процентном изменении способности произношения слов по сравнению с исходным показателем через 5 месяцев наблюдения пациентов в различных группах составило 19,8% (95% доверительный интервал [ДИ] от 4,4 до 35,2; р=0,014) в пользу пациентов группы традиционного лечения. У участников с более тяжелой афазией лечение было менее эффективным. Результаты исследования впервые продемонстрировали экономическую эффективность самостоятельной компьютерной терапии. Вывод. Данное пилотное исследование показывает, что самостоятельная компьютерная терапия при афазии оправдана, целесообразно проведение клинического испытания адекватной мощности с достаточным числом участников для изучения эффективности самостоятельной компьютерной терапии у пациентов с длительно существующей афазией.
Согласно имеющимся данным, афазия развивается у трети пациентов после инсульта [1]. Афазия влияет на все аспекты общения, включая способность понимать устную и письменную речь, способность разговаривать и писать. У 50 человек на 100 тыс. населения через 6 месяцев после инсульта сохраняется афазия, ограничивающая полноценное участие в повседневной жизнедеятельности [2]. Существуют доказательства того, что несмотря на преимущественное восстановление функций в течение первых 6 месяцев, совершенствование речевых навыков может продолжаться в течение нескольких лет [3–5]. Однако длительное лечение требует значительных затрат ограниченных ресурсов и поэтому по сравнению с самостоятельной логотерапией может быть дорогостоящим и недоступным.
В настоящее время принято считать, что процессы нейропластичности развиваются на различных уровнях, начиная от клеточных изменений, участвующих в формировании навыков, до значительных нейрофизиологических изменений и перераспределения кортикальной активности в ответ на повреждение [6]. Предполагается, что вмешательства при речевых нарушениях, направленные на содействие восстановлению посредством нейропластичности, должны включать такие ключе- вые факторы, как целенаправленное переобучение и интенсивность занятий [7]. Систематические обзоры поддерживают идею о том, что эффективность лечения речевых нарушений зависит от его интенсивности [7–9]. Существуют данные о корреляции интенсивности занятий с бóльшим числом повторений и более благоприятным исходами после курса лечения афазии при помощи метода индуцированного ограничения [10, 11]. Кроме того, было показано, что включение в практический материал слов персональной значимости для пациента играет важную роль [3, 4, 12].
Компьютерные программы, разработанные для лечения афазии, содержат упражнения, ориентированные на индивидуальный словарный запас и разговорные потребности пациента, которые можно выполнять регулярно. Существуют данные, что такое программное обеспечение будет полезно для интенсивной самостоятельной речевой практики и приводит к появлению новых возможностей для самостоятельно- го длительного лечения афазии [13–16]. Появилось немало доказательств того, что использование специального программного обеспечения при афазии позволяет улучшать результаты в сфере речи, включая чтение, правописание и экспрессивную речь [13, 17, 18].
Однако в настоящее время исследования самолечения по набору слов ограничены описаниями серий случаев, и существует одно единственное рандомизированное контролируемое исследование по использованию компьютеров у пациентов с афазией, сосредоточенное на лечении с помощью чтения [17].
Хотя использование компьютеров при лечении афазии в долгосрочной перспективе может быть эффективным и недорогим вариантом [19], фактическую экономическую эффективность такого метода лечения до настоящего времени не изучали. Важно установить относительную экономическую эффективность различных методов лечения, чтобы продемонстрировать комиссии, ответственной за медицинское обеспечение, экономически эффективное использование ресурсов здравоохранения.
В настоящем исследовании изучали возможность проведения строгого рандомизированного контролируемого испытания эффективности самостоятельной компьютерной терапии пациентов с длительно сохраняющейся афазией после инсульта.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Провели пилотное одностороннее слепое стратифицированное рандомизированное контролируемое испытание в группах пациентов, в котором участников с афазией распределили в группы компьютерной терапии и традиционного лечения. После лечения продолжительностью 5 месяцев вели наблюдение для определения стойкости полученного эффекта.
Размер выборки
Ранее не проводили крупных рандомизированных исследований в области компьютерной терапии с под- бором слов при афазии, на основании которых можно было бы определить достаточный размер выборки. Для проведения пилотных исследований S. Julious [20] рекомендует набирать не менее 12 (пригодных для оценки) участников в группу на протяжении периода наблюдения. Целью исследования было набрать 30 человек с учетом того, что некоторые участники могут выбыть из исследования.
Участники
Подходящих участников определяли в местных “группах взаимопомощи” и путем изучения документации отделений логотерапии в Южном Йоркшире и Ньюкасле и Северном Тайнсайде (Великобритания). Участников включали в исследование при наличии у них диагноза инсульт и афазии с затруднения- ми в подборе слов, которые по результатам теста Comprehensive Aphasia Test [21] и серии тестов Object and Action Naming Battery [22], были одним из преобладающих нарушений. Кроме того, включали толь- ко тех участников, которые могли повторять произнесенные слова, предложенные специалистом по коррекции речи, проводящим набор пациентов в исследование. Подходящим участникам прекращали проведение сеансов логопедической терапии, направленных на коррекцию выявленных нарушений, для обеспечен...
