STROKE №2 (30) / 2013
Компьютерная томографическая ангиография в острейшем периоде ишемического инсульта. Прогностическое значение и роль в процессе принятия решений
Department of Neuroradiology, Frenchay Hospital, Bristol, United Kingdom.
Компьютерная томография (КТ) остается методом выбора визуализации в острейшем периоде инсульта (ОИ). Компьютерные томографы более доступны, чем МРТ-сканеры и часто расположены в отделениях неотложной помощи районных клиник. При проведении бесконтрастной КТ (НКТ) можно исключить наличие внутричерепного кровоизлияния и опухоли и обнаружить первые признаки инфаркта. Визуализация артерий и вещества головного мозга при проведении КТ-ангиографии (КТА) позволяет быстро получить полезную информацию, которая может повлиять на ведение пациента, позволит оценить размер инфаркта, локализацию и степень окклюзии сосуда и целостность коллатеральных сосудов, что существенно для клинического исхода и реканализации при ОИ [1]. Мы обсудим влияние этих выводов на прогноз и принятие клинического решения, а также практические аспекты проведения КТА в условиях ОИ.
Локализация окклюзии и объем тромба
КТА позволяет точно определить локализацию тромбов и количественно рассчитать их объем. Оба эти параметра имеют прогностическое значение при ОИ и могут влиять на ведение пациента.
В конце 1990-х гг. в нескольких относительно небольших исследованиях продемонстрировали, что результаты КТА отлично коррелируют с данными цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА), магнитнорезонансной ангиографии (МРА) и транскраниальной допплерографии [2—4]. Используя ЦСА в качестве эталонного стандарта, M.H. Lev и соавт. [5] проводили прямое сравнение результатов КТА и ЦСА по 224 участкам сосудистого русла (внутренняя сонная артерия — ВСА, средняя мозговая артерия — M1 и М2-СМА, передняя мозговая артерия — А1-ПСА, задняя мозговая артерия — P1 и Р2-ЗМА, основная артерия — ОА и позвоночная артерия) у 44 пациентов с острым инсультом. Чувствительность и специфичность обнаружения окклюзии крупного сосуда составили 98,4 и 98,1% соответственно. Совсем недавно S. Bash и соавт. [6] оценивали 672 сегмента сосудов у 28 пациентов, которым выполнили КТА и МРА, используя ЦСА в качестве эталонного стандарта. Чувствительность и положительная прогностическая значимость КТА в отношении окклюзии составили 100%, что значительно лучше, чем для МРА (87 и 59% соответственно) [6]. При сравнении изображений проекций максимальной интенсивности с “сырыми” изображениями КТА (иКТА) в эффективности выявления окклюзии, использование последних обладало немного большей чувствительностью [7].
Затруднения могут возникать в случае необходимости отличить действительно окклюзирующий от неокклюзирующего тромба. В будущем, использование методов с временным разрешением, которые обеспечивают получение динамической ангиографической информации во время проведения перфузионной КТ (ПКТ) позволит решить эту проблему путем демонстрации антероградного или ретроградного кровотока дистальнее зоны окклюзии [8]. Кроме того, важно отметить, что при проведении визуализации сосудов в раннем периоде можно переоценить длину тромба; таким образом, необходимо выполнять КТА в соответствующие временные сроки, чтобы определение ретроградного потока позволило точно очертить протяженность дистально расположенного тромба [9] (рис. 1).
Рисунок 1. Ранняя артериальная (А и В) фаза задержки через 80 секунд после инъекции (Б и Г). На КТ-ангиограмме продемонстрировано отличие внешнего вида и протяженности тромба в различных фазах (А и Б, белые стрелки). Кроме того, изображения с измененным окном плотностей на предмет ишемии (В и Г) показывают, что визуализация в ранней артериальной фазе завышает степень гиподенсивности (черная стрелка) по сравнению с отсроченной визуализацией.
В нескольких исследованиях подтвердили, что окклюзирующие тромбы в крупных сосудах шеи и головного мозга при ОИ являются предикторами неблагоприятного функционального исхода в отдаленном периоде [10—18]. Данные об этих исследованиях обобщены в таблице 1. R.G. Gonzalez и соавт. [19] также проанализировали данные 649 пациентов, проспективно зачисленных в испытание STOP Stroke, и продемонстрировали развитие неблагоприятного исхода при наличии тромбов в проксимальных сегментах сосудов (терминальные отделы ВСА, M1 или М2-СМА или ОА). Кроме того, они обнаружили, что сочетание данных клинического обследования (оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения — NIHSS) и результатов КТА лучше прогнозировало исход, чем каждый из параметров в отдельности: у 77,6% пациентов с окклюзией со значительным неврологическим дефицитом (оценка по шкале NIHS >10 баллов) и КТА-подтвержденной окклюзией проксимального сегмента артерии наблюдали неблагоприятные исходы по сравнению с 21,5% пациентов с оценкой по шкале NIHS ≤10 баллов или отсутствием проксимальной окклюзии (р<0,0001) независимо от лечения. Кроме того, в испытании STOP Strokeтакже продемонстрировали, что наличие окклюзии любого крупного сосуда, по результатам КТА, было ассоциировано с 4,5-кратным увеличением риска развития летального исхода. Развитие благоприятного клинического исхода (оценка по модифицированной шкале Рэнкина ≤2 баллов через 6 месяцев) было зарегистрировано только у 25% пациентов с окклюзией ВСА или ОА, у 34% с окклюзией M1 сегмента и у 40% с окклюзией М2 сегмента [11].
Таблица 1. Взаимосвязь локализации окклюзии и объема тромба (на КТА) и исхода.
Определение протяженности тромба, по результатам КТА, может способствовать прогнозированию с использованием систем оценки, таких как полуколичественная шкала Clot Burden Score (CBS) [10, 16, 19—21], в которой оценка 10 баллов указывает на полную проходимость, а оценка 0 баллов — на наличие окклюзии всех основных внутричерепных артерий каротидного бассейна. По два балла вычитается за отсутствие контраста в полном поперечном сечении любой части проксимального сегмента M1, дистального сегмента M1, либо суп...
