Кому из больных, переживших острый коронарный синдром, можно усилить двойную антитромбоцитарную терапию пероральным антикоагулянтом?

Пациент К., 54 лет, проживает в селе, работает механиком. Летом 2015 г. стал быстрее уставать, до этого времени не имел ограничений при физической нагрузке. Несколько раз в течение последних 3 лет случайно фиксировали повышение артериального давления (АД) до 160/80―170/85 мм рт. ст., гипотензивные препараты не принимал. Много лет курит до 10―15 сигарет в день, в 2015 г. перенес холецистэктомию.

29 декабря 2015 г. появилось ощущение сильной изжоги, длившееся около 15 мин, прошедшее самостоятельно, 5 января 2016 г. после физической нагрузки (чистил снег) появились боли в эпигастральной области, длились всю ночь. На следующий день утром обратился к врачу, была снята электрокардиограмма (ЭКГ), после чего был госпитализирован в районную больницу с диагнозом острый переднебоковой инфаркт миокарда.

Информация из выписки из истории болезни пациента: 6 января 2016 г. при поступлении частота сердечных сокращений 76 уд/мин, АД 115/70 мм рт. ст., в легких единичные влажные хрипы. ЭКГ от 6 января представлена на рис. 1. По данным эхокардиографии, выполненной в период госпитализации, обнаружены гипокинезия верхушечных и боковых сегментов, дискинезия переднеперегородочных сегментов, фракция выброса составляла 38―40%. Анализы крови от 08.01.16: креатинин 67,5 мкмоль/л, холестерин 7 ммоль/л (270 мг/дл), глюкоза 7,2 ммоль/л, гемоглобин 13,38 г/дл, гематокрит 43,2%, тропонин 1616 пг/мл, креатинфосфокиназы 540 ЕД/л.

С учетом клинической картины, ЭКГ и увеличенных маркеров повреждения миокарда больному был поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца (ИБС): передний инфаркт миокарда (ИМ) от 05.01.16. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь. Сахарный диабет, впервые выявленный. Была назначена терапия ацетилсалициловой кислотой (АСК) 100 мг, клопидогрелом 75 мг, метопрололом 12,5 мг и розувастатином 20 мг в сутки. 14 января 2016 г. пациент был выписан домой с рекомендациями продолжить прием перечисленных препаратов.

Анализируя историю болезни нашего пациента, можно констатировать, что даже в условиях районной больницы многое можно было сделать иначе. Больному были назначены все полагающиеся антиагреганты, однако нагрузочные дозы АСК (250 мг) и клопидогрела (300 мг) не были использованы. Нагрузочные дозы антитромбоцитарных препаратов, позволяющие ускорить их эффект, должны использоваться, особенно у больных, не принимавших антиагреганты до появления клинической картины острого коронарного синдрома (ОКС). Кроме того, любому пациенту с ИМ вне зависимости от тактики лечения должен быть назначен парентеральный антикоагулянт. Для нашего пациента оптимальным представляется фондапаринукс, так как у больных с ИМ при одинаковой эффективности с эноксапарином он вызывает меньше кровотечений. Подкожные инъекции фондапаринукса при консервативной тактике лечения следует продолжать весь период госпитализации.

У каждого пациента с ОКС должен быть оценен риск развития осложнений (сердечно-сосудистая смерть, повторный ИМ, инсульт) в ближайший и отдаленный период, так как именно он определяет дальнейшую тактику ведения пациента. Для определения риска смерти в стационаре у больного с ОКС эксперты предлагают использовать шкалу GRACE (табл. 1).

Суммарная оценка по шкале GRACE у нашего пациента (баллы в каждом разделе выделены темным фоном) составила 159 баллов, что указывает на высокий (>3%) риск смерти в стационаре и при выписке. В настоящее время существует также шкала GRACE-2, позволяющая прогнозировать риск смерти и повторного ИМ у пациента, перенесшего ОКС в течение года. Шкала устроена несколько сложнее, в ней используется специальный математический алгоритм, данная шкала доступна в Интернете, ее можно установить в смартфон или персональный компьютер и после ввода основных характеристик больного рассчитать показатель. Риск смерти и развития повторного ИМ в течение ближайшего года по шкале GRACE-2 у нашего пациента составил 12%. Антитромботическая терапия повышает риск кровотечений, для оценки риска кровотечений у больных с ОКС существует шкала CRUSADE (табл. 2).

Суммарная оценка у нашего пациента составила 26 баллов, что указывает на низкий риск крупного кровотечения. Таким образом, у нашего пациента при низком риске кровотечения в период пребывания в стационаре и в течение ближайшего года сохраняется высокий риск смерти и развития повторного ИМ, поэтому ему было необходимо при выписке рекомендовать проведение коронарографии (КГ).

В соответствии с последними европейскими рекомендациями по реваскуляризации миокарда от 2014 г. нашему пациенту, соответствующему критериям высокого риска, в случае госпитализации в стационар с ангиографической лабораторией КГ должна была быть выполнена...

Панченко Е.П.