Терапия №10 / 2023
Консенсус экспертов: диагностика остеопороза и саркопении у пациентов пожилого и старческого возраста (сокращенная версия)
ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Аннотация. По мере того, как человек стареет, у него происходит прогрессивное снижение минеральной плотности костной ткани, мышечной массы и силы, что предрасполагает к риску развития остеопороза и саркопении. Остеопороз характеризует низкую костную массу и ухудшение микроархитектуры кости, тогда как саркопения представляет собой потерю мышечной массы, силы и функции. Последствия для человека, страдающего от обоих состояний вместе, включают повышенную вероятность падений, переломов, частые госпитализации и высокий риск смерти. Особый интерес в сложившейся ситуации вызывает новый метод диагностики остеопороза – радиочастотная эхографическая мультиспектрометрия (REMS), обладающая рядом преимуществ, таких как безопасность, вследствие отсутствия лучевой нагрузки и портативность, а также относительно низкая стоимость. В представленном консенсусе описываются эпидемиология, клинические последствия, а также современные методы диагностики остеопороза и саркопении в пожилом и старческом возрасте.
ОСТЕОПОРОЗ
Остеопороз (ОП) представляет собой системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности кости и приводящее к переломам, которые возникают при низкоэнергетической травме. Нередко первым симптомом ОП становится боль в спине – грудном отделе позвоночника, пояснично-крестцовой области или крестце. В отсутствие переломов причиной болей могут быть микропереломы трабекулярной зоны тел позвонков, а также раздражение надкостницы деформирующейся порозной массой. Характерные симптомы при ОП – уменьшение роста больных (на 1–3 см при переломе одного позвонка), ограничение движений в поясничном отделе позвоночника и др. [1].
Диагностика остеопороза
Общим рентгенологическим признаком для всех форм ОП является снижение плотности тени исследуемых отделов скелета. Однако в связи с тем, что рентгенографические изменения появляются при потере не менее 30–40% минеральных веществ, содержащихся в костной ткани, для ранней диагностики ОП, безусловно, необходимо использование иных инструментальных методов диагностики [6].
Прочностные характеристики костной ткани определяются двумя интегративными показателями – плотностью (или массой) и микроархитектоникой. «Золотым стандартом» среди инструментальных методов диагностики состояния костной ткани относительно показателей плотности и частичной оценки микроархитектоники считается двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (Dual-energy X-ray Absorptiometry – DXA или DEXA).
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
DXA – метод денситометрии, в основе которого лежит абсорбция ионами кальция фотонов рентгеновских лучей, что позволяет подсчитать содержание в кости Ca2+ с последующим определением проекционной минеральной плотности кости (содержания кальция на единицу площади кости, г/см2). Использование двух уровней энергии помогает точно измерить минеральную плотность кости (МПК) независимо от толщины мягких тканей.
Основными показателями минерализации костной ткани при обследовании методом DXA служат:
- костный минеральный компонент (bone mineral content, BMC). Показывает количество минерализованной ткани (г) при сканировании костей, обычно определяется длиной сканирующего пути (г/cм);
- МПК (или bone mineral density, BMD). Оценивается количество минерализованной костной ткани в сканируемой площади (г/cм2).
Т-критерий представляет собой стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя от пика костной массы молодых женщин в возрасте 20–29 лет, который может использоваться при обследовании женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет (табл. 1). У женщин до менопаузы, мужчин моложе 50 лет и детей диагностическая классификация по Т-критерию не может быть применима. Также в настоящее время в стандартном DXA исследовании необходимо учитывать результат трабекулярного костного индекса (Trabecular Bone Score, TBS) [3], полученный в ходе стандартного исследования поясничного отдела позвоночника. Этот показатель рекомендуется использовать для одномоментного включения в алгоритм FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) у пациентов, проходящих скрининг по поводу ОП, с целью повышения чувствительности метода выявления больных, имеющих повышенный риск переломов [3]. ОП диагностируется при Т-критерии -2,5 SD и более. При Т-критерии от -1,0 до -2,5 SD устанавливают диагноз «остеопения». Показатель свыше -1,0 SD считается нормой. Снижение Т-критерия на одно стандартное отклонение в шейке бедра увеличивает риск перелома этой локализации в 2,6 раза, а переломов других локализаций – в 1,6 раза. Высокая точность и воспроизводимость результатов DXA позволяют использовать ее, наряду с прочим, для оценки динамики МПК в процессе лечения. Широкому применению DXA в клинической практике в России противостоит слабая оснащенность необходимым оборудованием диагностических отделений медицинских учреждений различного звена. Это обусловлено не только высокой стоимостью оборудования, но и необходимостью специализированного обустройства помещения, в котором оно будет эксплуатироваться, с учетом норм радиационной безопасности. Таким образом, DXA имеет определенные недостатки, к которым относят использование рентгеновских лучей, недостаточную портативность, необходимость в высокоспециализированном техническом персонале, а также в специальном помещении, оснащенном с учетом норм радиационной безопасности [4].
Кроме организационных сложностей, следует учитывать и другие факторы, ограничивающие использование DXA: присутствие артефактов, таких как остеофиты, появляющихся вторично на фоне остеоартрита, наличие кальцификации аорты и переломов костей, которые могут завысить показатели МПК и привести к получению ограниченной информации о микроструктуре кости, не говоря уже о неадекватном контроле качества при получении скана с помощью DXA, где могут появляться дефекты до и после обработки полученных данных исследования. Поэтому осуществляется поиск альтернативных методов, дополняющих или заменяющих DXA.
Количественное ультразвуковое исследование костно...
