Консервативная коррекция моторно-эвакуаторных нарушений в послеоперационном периоде (обзор литературы)

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеоперационного периода следует считать нарушение моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта. При этом подразумевается невозможность энтерального питания ввиду ограничения или полного исключения абсорбции питательных веществ в сроки 3–4 суток с момента окончания операции и более. К сожалению, на сегодняшний день нет единой стратегии в хирургическом менеджменте послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта. Огромный спектр фармакологических препаратов, а также электрофизиологических технологий ведения пери- и послеоперационного периодов диктует необходимость систематизации знаний и выбор оптимальной схемы терапии.

Для цитирования: Фомин В.С., Ветшев Ф.П. Консервативная коррекция моторно-эвакуаторных нарушений в послеоперационном периоде (обзор литературы). Фарматека. 2019;26(2):20–24. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.2.20-24 

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеоперационного периода следует считать нарушение моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта, что довольно часто описывается в литературе различными терминами: послеоперационный парез кишечника, послеоперационная динамическая кишечная непроходимость, функциональный стаз кишечника, послеоперационный функциональный илеус и т.д. В результате временной экспозиции и прогрессирования дисметаболических изменений моторно-эвакуаторные функциональные нарушения трансформируются в синдром энтеральной недостаточности и полиорганную дисфункцию, что проявляется уже системными «поломками» и прогрессивным риском наступления летального исхода [1, 2].

Подобное отклонение от нормального течения послеоперационного периода, как правило, клинически сопровождается тошнотой и рвотой, метеоризмом, вздутием живота, задержкой отхождения газов. При этом подразу-мевается невозможность энтерального питания ввиду ограничения или полного исключения абсорбции питательных веществ в течение 3–4 суток с момента окончания операции [1–4].

Принято считать, что послеоперационное нарушение функции пищеварительного тракта является закономерной реакцией на хирургическое вмешательство и в крайних негативных своих проявлениях может существенно увеличивать число послеоперационных осложнений, летальность, сроки пребывания в стационаре и стоимость лечения.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника разной степени выраженности встречаются не только после ургентных, но и после плановых абдоминальных вмешательств, при этом не всегда существует прямая корреляционная связь между объемом оперативного вмешательства и выраженностью пареза [3, 5], о чем свидетельствуют данные о моторно-эвакуаторных нарушениях после лапароскопических операций. Проведенные исследования в области фармакоэкономического анализа указывают на значительное удорожание лечения подобных осложнений, что в пересчете на суммарные затраты здравоохранения США в год составляет свыше 750 млн долл. [6], а стоимость лечения таких пациентов может в 1,5–2 раза превышать стоимость неосложненного послеоперационного течения [7].

Возможным триггерным фактором угнетения перистальтики в раннем послеоперационном периоде следует считать денудацию или травматичное воздействие на богатые рецепторами листки брюшины, что мгновенно сопровождается активацией симпатоадреналовой системы [1]. В дальнейшем сохранению пареза способствуют микроциркуляторные нарушения в кишечной стенке, а также выброс и циркуляция в крови большого количества провоспалительных цитокинов. Отдельный пул патогенетических каскадных реакций связан с угнетающим действием компонентов наркозных смесей, лекарственных препаратов, опиоидных анальгетиков и т.д. на пропульсивность пищеварительной трубки [1, 2, 6, 7].

Среди основных методов коррекции возникшего послеоперационного пареза кишечника большинство авторов выделяют рутинную инфузионную терапию, декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта, а также лекарственную или иную стимулирующую поддержку, рассматриваемую чаще всего как дополнение к лечебному арсеналу.

В плановой абдоминальной хирургии крайне дискутабельным остается вопрос о предоперационной механической подготовке кишечника. В настоящее время считавшийся ранее догмой подобный способ подготовки к операциям (например, в колоректальной хирургии) показывает низкую эффективность и даже нецелесообразность [8]. Целый ряд авторов усматривают определенный вред от механической подготовки кишечника, т.к. увеличивается риск развития несостоятельности анастомозов и воспалительных осложнений [4, 9].

Предоперационное применение пробиотиков видится весьма перспективным ввиду невысокой затратности и доступности, и доказывается исследованиями их эффективности в профилактике послеоперационной мальдигестии и динамического илеуса при приеме до и после хирургического вмешательства [4, 10]. Однако на сегодняшний день подобная схема терапии не получила широкого распространения в плановой хирургии. Требуется дальнейшее изучение данного вопроса [4]. Вопрос же пробиотикотерапии в ургентной абдоминальной хирургической практике с условием предоперационного начала лечения видится весьма сомнительным [4].

Изменению подвергнут и алгоритм предоперационной подготовки, включивший ранее голодание с вечера накануне операции. Профилактика моторной дисфункции и сокращение сроков восстановления пропульсивной способности кишечника реализуются во многом ввиду перорального использования богатых углеводами смесей до операции в рамках концепции ускоренной реабилитации («fast-track») хирургических больных [1, 2, 11].

Претерпела трансформацию парадигма как предоперационной подготовки, так и ведения пери- и раннего послеоперационного периодов. Так, использование эпидурального блока после расширенных хирургических абдоминальных вмешательств доказало свою эффективность по сравнению с опиоидными анальгетиками, что в т.ч. способствует сокращению сроков восстановления мото...

В.С. Фомин, Ф.П. Ветшев