Фарматека №12 (206) / 2010
Консервативная терапия желчекаменной болезни
В статье на большом клиническом материале рассматриваются значение моторно-тонических нарушений в патогенезе желчекаменной болезни (ЖКБ) и другой патологии желчевыводящих путей (ЖВП), а также эффективность их коррекции с помощью селективного миотропного спазмолитика мебеверина (Дюспаталина). Обсуждаются основные механизмы патогенеза ЖКБ, описываются подходы к лечению. Большое внимание уделяется механизму действия и преимуществам препарата Дюспаталин в коррекции моторно-тонических расстройств ЖВП. Применение миотропного селективного спазмолитика Дюспаталина у лиц с билиарной патологией, включая ЖКБ, в короткие сроки приводит к купированию клинических симптомов болезни (болевого и диспепсического синдромов), а также нормализации процессов желчеотделения и желчеобразования.
Желчекаменная болезнь(ЖКБ) относится кчислу наиболее частовстречающихся заболеваний, и Россияздесь не исключение (желчные камнивыявляют у 5–12 % населения) [1].У женщин заболевание встречается в2–3 раза чаще, чем у мужчин [2, 3].С возрастом частота заболевания увеличивается у лиц обоего пола и в 60–70 лет возрастает в два раза, что составляет большую медико-социальную проблему [4, 5]. В России ежегодно выполняется около 60 тыс. холецистэктомий (ХЭ), причем большинство – по поводу калькулезного холецистита. У 5–30 % пациентов, перенесших ХЭ по поводу холецистолитиаза, развивается т. н. постхолецистэктомический синдром, а в дальнейшем конкременты обнаруживаются уже в желчных протоках [6].
Патогенез ЖКБ
Согласно современным представлениям, образование желчных камней является в основном результатом дестабилизации физико-химическогосостояния желчи. Процесс образования камней требует наличия трех факторов: 1) секреции печенью “литогенной” (перенасыщенной холестерином, кальцием или билирубином) желчи; 2) наличия “ядер” для последующейкристаллизации; 3) застоя желчи вжелчном пузыре (ЖП), обеспечивающего условия для роста и слияния кристаллов с образованием камней.
Известно много факторов, способствующих камнеобразованию. К эндогенным факторам относятся прежде всего пол и возраст. Немаловажнуюроль в формировании ЖКБ играютнарушенный обмен веществ, в частности кальция, участвующего в регуляции всех видов обмена (белкового,углеводного и жирового), избыточнаямасса тела, выявляемая у подавляющего большинства больных. Известно,
что у лиц с повышенной массой тела, страдающих ЖКБ, имеет место повышенная активность фермента гидроксиметилглутарил-коэнзим-А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы), участвующей в биосинтезе холестерина в печени [7]. ЖКБ часто ассоциирована с различными врожденнымианомалиями желчевыводящих путей(ЖВП) и двенадцатиперстной кишки(ДПК), затрудняющими отток желчи.Повышают риск развития ЖКБ описторхоз, функциональные расстрой-
ства билиарного тракта, хроническиегепатиты различной этиологии, циррозпечени, дислипидемии. В образованиипигментных камней большое значениеимеют заболевания, сопровождающиеся хроническим гемолизом (гемолитическая, серповидно-клеточная анемия,сфероцитоз, гемолитическая активность Escherichia coli) [8].
Из экзогенных факторов главнуюроль играют особенности питания,главным образом связанные с увеличением потребления высокорафинированной пищи, богатой жиром и животными белками, но обедненнойпищевыми неперевариваемыми волокнами. Определенную роль в формировании ЖКБ нужно отвести некоторыммедикаментам, таким как фибраты,контрацептивы, эстрогены в период менопаузы, прогестерон, октреотид,цефтриаксон. По мнению многих авторов, при нарушении регуляции активности печеночного микросомальногофермента ацетил-Со-А-холестеринацетилтрансферазы снижается эстерификация печеночного холестерина. Контрацептивные, гормональные препараты, клофибрат, а также повышенный уровень эстрогенов у женщин впериод беременности являются потенциальными ингибиторами этого фермента [9].
Предполагаемые “пусковые механизмы” также многочисленны: нарушение равновесия в системе ферментов ГМГ-КоА-редуктазы и 7α-гидроксилазы,регулирующих синтез холестерина ипревращение его в желчные кислоты;снижение уровня цитохрома Р450, участвующего в процессах гидроксилирования; изменение в содержании лизолецитина, холестерина, муцина, таурохолата и др. [9]. Не потеряла своей значимости и классическая теориялитогенеза, основанная на комплексе, включающем нарушения липидного обмена, воспаление и застой желчи [10].
Среди эндогенных факторов камнеобразования в последнее время большоезначение придается мутациям и полиморфизму нескольких генов, в частности мутации гена MDR3 транспортной АТФазы фосфолипидов. Даннаямутация особенно часто встречается умолодых пациентов (до 40 лет) с рецидивирующим после холецистэтомии холедохолитиазом, низким уровнемфосфолипидов сыворотки крови и как следствие – сниженным поступлением фосфолипидов в желчь, приводящим кнарушению стабильности холестеринсодержащих мицелл и камнеобразова-нию. Кроме описанной мутации при ЖКБ обнаруживаются также аномалиидругих генов: CYP7A1; ABCC7(CFTR); SLC10A2(IBST); APO-E4;CCKAR, а также т. н. литогенные гены (Lith 1–5),обнаруживаемые в локусах хромосом испособные вызывать холелитиаз [11].Рост микрокристаллов – процесс длительный, занимает продолжительное время, ему способствуют выраженное снижение двигательной функцииЖП (у 70 % больных), как правило,ослабленная реакция на холецистокинин, а также повышенная секреция слизистой оболочкой ЖП муцина. Желчные конкременты образуютсяпри сочетании экзогенных и эндогенных факторов.
Методы диагностики ЖКБ
В наст...
