Консервативная терапия миомы матки перед лечением бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.3.131-8

27.03.2017
Просмотров: 146

1ООО Клиника вспомогательных репродуктивных технологий «Дети из пробирки», Москва, Россия 2Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины Российского университета дружбы народов, Москва, Россия

Миома матки – одно из наиболее распространенных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, фактор риска бесплодия и неудач реализации репродуктивной функции. В настоящее время применяются различные стратегии ведения пациенток с миомой матки, в том числе консервативное лечение с помощью агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), показавшее высокую эффективность.
Цель исследования. Оценить эффективность консервативной терапии миомы матки с помощью аГнРГ (бусерелин-лонг). Оценить результаты лечения бесплодия методом ЭКО, течения и исходов беременности после применения аГнРГ для терапии миомы матки. Обосновать патогенетическую терапию аГнРГ в составе прегравидарной подготовки у пациенток с бесплодием и миомой матки.
Материал и методы. Ретроспективное сравнительное исследование исходов беременностей (n=69) у женщин с миомой матки и бесплодием. Критерии включения: возраст моложе 45 лет, концентрация антимюллерова гормона>1,0 пг/мл, отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии, наличие узлов миомы типов 2–6, эмбрионы хорошего качества.
Заключение. Применение аГнРГ (бусерелин-лонг) в составе комплексной прегравидарной подготовки –
высокоэффективный метод консервативного лечения миомы матки. После проведенной терапии аГнРГ отмечено значимое повышение частоты наступления беременности в протоколах ЭКО в сравнении с популяционными показателями. Низкая частота осложнений гестации у беременных, получавших терапию миомы матки аГнРГ до вступления в программу ЭКО, указывает на обоснованность данной тактики ведения при сочетании бесплодия миомы матки.

Миома матки – доброкачественная опухоль, развивающаяся из одной гладкомышечной клетки миометрия, и в связи с этим ее классифицируют как клональное заболевание. Это одно из самых распространенных гинекологических заболеваний среди женщин репродуктивного возраста и по разным данным наблюдается у 70–80% женщин [1]. Миома матки представляет собой клетки миометрия с нарушенной организацией, образующие скопления внеклеточного матрикса (ВКМ) в избыточном количестве. ВКМ, будучи частью микроокружения миомы, играет важную роль в процессах ее роста [1]. Увеличение размеров опухоли может быть обусловлено пролиферацией клеток или накоплением ВКМ. ВКМ, присутствующий в миомах, имеет отличные от ВКМ нормального миометрия структурные и физические характеристики. Действие эстрадиола и прогестерона, по-видимому, необходимо для синтеза таких компонентов ВКМ, как коллаген I и II типов, а в течение фолликулярной фазы цикла наблюдается повышенный синтез коллагеновых волокон. При этом эстрадиолу отведена ключевая роль в росте миомы благодаря эстрогеновому рецептору (ЭР)-α. При культивировании in vitro показано, что экзогенный эстрадиол стимулирует опухолевый рост. Может иметь значение как эстрадиол, присутствующий в системном кровообращении, так и локальная гиперэстрогения. Это подтверждено клиническими данными, свидетельствующими о том, что аГнРГ уменьшают объем опухоли у женщин, не достигших менопаузы. Клинические данные указывают и на важную роль прогестерона в развитии миомы. Что касается влияния прогестерона, то в зависимости от условий он может стимулировать или же ингибировать пролиферацию клеток опухоли. На протяжении лютеиновой фазы в миомах отмечается гиперэкспрессия маркеров пролиферации, и назначение прогестагенов может приводить к снижению терапевтической эффективности аГнРГ. В ткани миомы прогестерон осуществляет воздействие через свои ядерные рецепторы, а также через другие неядерные сигнальные механизмы [1]. Ядерные прогестероновые рецепторы (ПР) существуют в виде двух основных изоформ: ПР-А и ПР-В. Интересно, что соотношение этих изоформ в ткани фибромиомы находится в равновесном состоянии, так же как и в прилежащем миометрии. Кроме того, прогестерон может осуществлять свое действие через сигналы, опосредуемые мембранными белками.

В фибромиомах наблюдается усиленная экспрессия ПР-М, что может ассоциироваться с ростом опухоли через нарушение митохондриальной активности и клеточного дыхания. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что в росте миомы принимают участие и эстрадиол, и прогестерон, а также их специфические рецепторы ЭР-α, ПР-А и ПР-В. По-видимому, оба стероидных гормона взаимодействуют в рамках единой системы, где эстрадиол обеспечивает экспрессию рецепторов прогестерона, которые, в свою очередь, контролируют пролиферацию клеток и продукцию ВКМ. Несмотря на то, что рост миомы, по-видимому, зависит от половых стероидов, их рецепторы экспрессируются не во всех опухолевых клетках, что указывает на возможные паракринные механизмы [2]. Исследования в области молекулярной биологии опухолей [3] показали, что, возможно, имеет место нарушение метаболизма эстрадиола, поскольку полиморфизм гена катехоламин-О-метилтрансферазы, ведущий к снижению активности этого фермента, коррелирует с увеличением размеров опухоли. Так, соединение, образующееся в результате трансформации эстрадиола под действием катехоламин-О-метилтрансферазы (2-метоксиэстрадиол), принимает участие в регуляции активности ароматазы и эстрогенных сигнальных механизмов в ткани миомы. В развитии миомы может также принимать участие адипонектин – цитокин, секретируемый жировой тканью.

Что касается реализации репродуктивной функции, то известно, что миома матки – значимый фактор риска бесплодия и невынашивания беременности. Особое значение для прогноза вынашивания беременности имеют не только размеры узлов миомы, но и их локализация. Так, при наличии узлов миомы 0–2-го типа [4, 5], а также при наличии узлов...

Список литературы

1. Moravek M.B., Bulun S.E. Endocrinology of uterine fibroids: steroid hormones, stem cells, and genetic contribution. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2015; 27(4): 276-83.

2. Sinclair D.C., Mastroyannis A., Taylor H.S. Leiomyoma simultaneously impairs endometrial BMP-2-mediated decidualization and anticoagulant expression through secretion of TGF-β3. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 96(2) 412-21.

3. Chabbert-Buffet N., Esber N., Bouchard P. Fibroid growth and medical options for treatment. Fertil. Steril. 2014; 102(3): 630-9.

4. Carranza-Mamane B., Havelock J., Hemmings R. The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2015; 37(3): 277-85.

5. Munro M.G., Critchey H.O., Fraser I.S. The FIGO systems for nomenclature and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: who needs them? Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 207(4): 259-65.

6. Sunkara S.K., Khairy M., El-Toukhy T., Khalaf Y., Coomarasamy A. The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. 2010; 25(2): 418-29.

7. Donnez J., Tomaszewski J., Vazquez F., Bouchard P., Lemieszczuk B., Baro F. et al. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N. Engl. J. Med. 2012; 366(5): 421-32.

8. Donnez J., Vázquez F., Tomaszewski J., Nouri K., Bouchard P., Fauser B.C. et al. Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate. Fertil. Steril. 2014; 101(6): 1565-73.

9. Клинические рекомендации. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация (письмо Министерства здравоохранения РФ от 2.10.2015 г. № 15-4/10/2-5805). 50с.

10. Mavrelos D., Ben-Nagi J., Davies A., Lee C., Salim R., Jurkovic D. The value of pre-operative treatment with GnRH analogues in women with submucous fibroids: a double-blind, placebo-controlled randomized trial. Hum. Reprod. 2010; 25(9): 2264-9.

11. Gurusamy K.S., Vaughan J., Fraser I.S., Best L.M.J., Richards T. Medical therapies for uterine fibroids – a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS One. 2016; 11(2): e0149631.

12. Белоусов Д.М. Прегравидарная подготовка женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М.; 2007. 26с.

13. Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: ВИДАР; 2013. 564с.

14. Khan A.T., Shehmar M., Gupta J.K. Uterine fibroids: current perspectives. Int. J. Womens’ Health. 2014; 6: 95-114.

15. Lethaby A., Vollenhoven B., Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst. Rev. 2001; (2): CD000547.

16. Moroni R.M., Vieira C.S., Ferriani R.A. Pharmacological treatment of uterine fibroids. Ann. Med. Health Sci. Res. 2014; 4(Suppl. 3): 185-92.

17. Vilos G.A., Allaire C., Philippe-Yves Laberge Ph.Y., Leyland N. The management of uterine leiomyomas. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2015; 37(2):157-78.

18. Chia C.C., Huang S.C., Chen S.S., Kang J.Y., Lin J.C., Lin Y.S. et al. Ultrasonographic evaluation of the change in uterine fibroids induced by treatment with a GnRH analog. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2006; 45(2): 124-8.

19. Kanelopoulos N., Dendrinos N., Oikonomou A., Panagopoulos P., Markussis V. Doppler-ultrasound as a predictor of uterine fibroid response to GnRH therapy. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2003; 82(1): 41-7.

20. Takahashi N., Yoshino O., Hiraike O., Maeda E., Nakamura M., Hori M. et al. The assessment of myometrium perfusion in patients with uterine fibroid by arterial spin labeling MRI. Springerplus. 2016; 5(1): 1907. eCollection 2016.

21. Регистр ВРТ РАРЧ. Available at: http://www.rahr.ru/d_registr_otchet/registr_BRT_RARCH16.pdf (дата обращения 05.02.2017 г.).

22. Somigliana E., Vercellini P., Daguati R., Pasin R., De Giorgi O., Crosignani P.G. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence. Hum. Reprod. Update. 2007; 13(5): 465-76.

23. Trivedi P., Abreo M. Predisposing factors for fibroids and outcome of laparoscopic myomectomy in infertility. J. Gynecol. Endosc. Surg. 2009; 1(1): 47-56.

24. Klatsky P.C., Tran N.D., Caughey A.B., Fujimoto V.Y. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198(4): 357-66.

Поступила 16.12.2016

Принята в печать 23.12.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Девятова Екатерина Александровна, к.м.н., врач ультразвуковой диагностики, акушер-гинеколог, ООО Клиника вспомогательных репродуктивных технологий
«Дети из пробирки». Адрес: 123182, Россия, Москва, ул. Щукинская, д. 2. Телефон: 8 (903) 664-54-17. E-mail: katepillar@mail.ru
Цатурова Кристина Ашотовна, к.м.н., главный врач, акушер-гинеколог, репродуктолог, ООО Клиника вспомогательных репродуктивных технологий
«Дети из пробирки». Адрес: 123182, Россия, Москва, ул. Щукинская, д. 2. Телефон: 8 (495) 981-85-80
Вартанян Эмма Врамовна, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины Российского университета дружбы народов,
президент саморегулируемого общества «Ассоциация клиник ВРТ», акушер-гинеколог, репродуктолог, директор ООО Клиника вспомогательных репродуктивных технологий «Дети из пробирки». Адрес: 123182, Россия, Москва, ул. Щукинская, д. 2. Телефон: 8 (495) 981-85-80
Петухова Н.Л. акушер-гинеколог, репродуктолог, ООО Клиника вспомогательных репродуктивных технологий «Дети из пробирки».
Адрес: 123182, Россия, Москва, ул. Щукинская, д. 2. Телефон: 8 (495) 981-85-80
Маркин А.В., эмбриолог, ООО Клиника вспомогательных репродуктивных технологий «Дети из пробирки».
Адрес: 123182, Россия, Москва, ул. Щукинская, д. 2. Телефон: 8 (495) 981-85-80

Для цитирования: Девятова Е.А., Цатурова К.А., Вартанян Э.В., Петухова Н.Л., Маркин А.В. Консервативная терапия миомы матки перед лечением бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения. Акушерство и гинекология. 2017; 3: 131-8.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.3.131-8

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также