Контроль астмы у детей: слагаемые успеха

26.10.2015
861

В рамках XXV Национального конгресса по болезням органов дыхания при поддержке компании «АстраЗенека» прошел образовательный симпозиум «Детская астма сегодня: международные тенденции и российский опыт». Ведущие специалисты в детской пульмонологии: профессор Н.А. Геппе, профессор В.В. Архипов, профессор А.Б. Малахов (Россия), профессор Б. Карадаг (Турция) представили свои взгляды на современные тенденции в диагностике и лечении бронхиальной астмы (БА) у детей.

Решающий фактор успеха

Первый доклад под названием «Национальная программа 2015: фокус на диагностику и контроль» представила заведующая кафедрой детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор Н.А. Геппе, являющаяся одним из авторов данного руководства.

— Бронхиальная астма, — начала Наталья Анатольевна, — это сегодня, несомненно, глобальная проблема, поскольку в мире увеличивается распространенность заболевания среди детей; растет частота госпитализаций, повышается нагрузка на системы здравоохранения. Астма является хроническим воспалительным гетерогенным заболеванием дыхательных путей, тесно связанным с бронхиальной гиперреактивностью, которая и приводит к повторяющимся симптомам: свистящим хрипам, одышке, чувству стеснения в груди, кашлю. У детей развитие БА обусловлено в основном преобладанием Тh2 ответа, который отражает проявление так называемого атопического марша у детей. Аллергические заболевания, в основе которых лежит IgE-опосредованная реакция воспаления, имеют общую патогенетическую природу и, следовательно, общие принципы профилактики и лечения.

Профессор Н.А. Геппе обсудила патофизиологические пути развития и три основных фактора БА: респираторные инфекции, генетические факторы и аэроаллергены, определяющие начало этого заболевания. Главное внимание она уделила роли вирусной инфекции, с которой связано свыше 85% всех обострений БА у детей.

— Диагноз астмы у детей, — продолжила докладчик, — устанавливается на основании прежде всего анамнестических данных. Они включают наличие рецидивирующих респираторных симптомов, отягощенную наследственность, типичное ухудшение течения заболевания в ночные и утренние часы, на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), воздействия табака, домашней пыли, контакта с животными, аллергенами, ухудшений погоды, физической активности.

Наталья Анатольевна Геппе обсудила критерии степени тяжести БА у ребенка и пути достижения наилучшего контроля над заболеванием. В качестве начальной поддерживающей терапии БА у детей, начиная со второй ступени терапии, рекомендуются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в низкой дозе. Причем особенностью самого часто встречающегося у детей так называемого аллергического фенотипа БА является выраженный позитивный ответ на такую терапию. При среднетяжелой или тяжелой персистирующей БА применяют удвоенные «низкие дозы» ИГКС, высокие дозы ИГКС в сочетании с антилейкотриеновыми препаратами (АЛТР).

Профессор Н.А. Геппе показала, что отрицательные последствия позднего начала ИГКС-терапии остаются заметны даже через 5 лет лечения заболевания. В то же время, согласно результатам исследования START, раннее начало ИГКС-терапии будесонидом, при оценке ее результатов через 3 года, снижает риск обострений астмы на 44% по сравнению с плацебо. Поэтому как можно более раннее начало терапии ИГКС является решающим фактором успеха в установлении контроля над БА.

Глобальная стратегия ведения бронхиальной астмы у детей 5 лет и младше

Профессор Университета Мармара (г. Стамбул) Булент Карадаг, входящий в международную рабочую группу экспертов по разработке «Глобальной стратегии ведения и профилактики астмы у детей 5 лет и младше» выступил с докладом «Движение к контролю: как сократить дистанцию?», в котором обсудил показания к началу терапии БА у детей, критерии установления контроля над заболеванием, терапию обострений и поддерживающее лечение БА, механизмы действия ИГКС. Основой для своего доклада он выбрал международные консенсусные документы: «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA, 2015 — www.ginaasthma.org), Рекомендации рабочей группы Европейского респираторного общества по ведению БОС у детей дошкольного возраста в соответствии с принципами доказательной медицины (ERS, 2008), Национальные рекомендации Турецкого общества торакальных врачей (2014).

— Респираторные заболевания, — заметил профессор Б. Карадаг, — сопровождающиеся свистящими хрипами, очень часто встречаются у детей дошкольного возраста. У каждого третьего ребенка был зафиксирован по крайней мере один эпизод свистящих хрипов, а кумулятивная заболеваемость бронхообструктивным синдромом (БОС) составляет около 60% среди детей до 6 лет. При подозрении на БА возможно пробное лечение низкими дозами ИГКС и КДБА по потребности, если в семейном анамнезе ребенка есть указания на бронхиальную астму, в анамнезе заболевания отмечается более 3 эпизодов свистящих хрипов в предыдущий период и зафиксированы тяжелые эпизоды свистящих хрипов. Значительное место в своем докладе Б. Карадаг посвятил «шагам по контролю астмы», изложенным в Глобальной стратегии GINA, 2015, алгоритмам фармакотерапии БА, обсуждение которых уже началось в выступлении профессора Н.А. Геппе. Докладчик подробно остановился на ступенчатом подходе к терапии. Каждая следующая ступень предполагает корректировку интенсивности лечения для достижения хорошего контроля симптомов и минимизации риска развития обострений. Предпочтительным вариантом терапии БА, начиная со второй ступени, является регулярное ежедневное применение ИГКС в низких дозах (например будесонид суспензия до 500 мкг в сутки) плюс бета-2-агонисты короткого действия (КДБА) по потребности.

— Итак, на каждом из этих этапов основой терапии бронхиальной астмы являются лекарства из группы ИГКС, — заключил докладчик. — Но можно ли вместо них поставить на первое место препараты другого класса? Ответ на этот вопрос дал крупный мета-анализ Castro-Rodriguez J.A. (Arch.Dis.Child., 2010, 95, p. 365) с участием 3757 детей с легкой и среднетяжелой персистирующей астмой, в котором было показано, что ИГКС были достоверно лучше, чем антилейкотриеновые препараты, в частности монтелукаст, в предупреждении тяжелых обострений астмы, требующих назначения системных ГКС, в улучшении функции легких и контроля над астмой.

Выбор ингалятора в пользу ребенка: как повысить шансы на успех?

Так назвал свое выступление профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова В.В. Архипов.

— Все ингаляторы, которыми мы пользуемся, созданы для взрослых, — напомнил докладчик, — И результаты использования этих устройств у детей всегда хуже, поскольку существуют анатомические предпосылки для снижения доставки препарата в легкие у детей. Кроме того, детей очень трудно научить применять многие ингаляторы, используемые взрослыми.

У детей до 5 лет среди всех типов ингаляторов в международной практике применяют дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), оснащенные в качестве «насадки» спейсером с маской для лица, либо небулайзеры. В ряде стран, включая США, ИГКС назначаются детям в первые 4 года жизни только через небулайзер. В других странах оба способа равно приемлемы. Профессор В.В. Архипов привел убедительные доказательства в пользу предпочтительного применения небулайзерной терапии у детей до 5 лет. Преимуществами небулайзерной терапии считается возможность доставки более высокой дозы ингалируемого вещества, высокий процент и низкая вариабельность легочной депозиции и, как следствие, обеспечение лучшего терапевтического эффекта проводимой терапии, меньшая зависимость от поведенческих реакций и когнитивных способностей ребенка, более простая техника ингаляции, уменьшающая вероятность ошибок при проведении процедуры.

Основным фактором, определяющим депозицию частиц в дыхательных путях, является размер частиц аэрозоля, производимого небулайзером. Каждая частичка аэрозоля является потенциальным носителем для твердой частицы лекарственного препарата, поэтому при ингаляции суспензии очень важно, чтобы размер частиц суспензированного препарата не превышал размер частиц раствора. Микронизированные (то есть дополнительно измельченные до размера 2—3 микрон) кристаллы будесонида обеспечивают оптимальное распределение препарата в дыхательных путях. Технологию производства микронизированных субстанций освоили единичные мировые компании, среди которых компания «АстраЗенека», выпускающая микронизированный будесонид (Пульмикорт® суспензия). Немикронизированный будесонид, содержащийся в генерических препаратах, отличается фармакокинетическими параметрами и распределением в дыхательных путях, что может влиять на параметры эффективности и безопасности используемого лекарства (Thomas M., BMC Pulmon. Med., 2009, 9, p. 1). Профессор В.В. Архипов подчеркнул, что перевод на генерические препараты, как правило, снижает эффективность проводимой терапии.

Во второй части своего доклада профессор В.В. Архипов обсудил особенности ингаляционной терапии БА у детей старше 5 лет. У этих пациентов предпочтительным является применение фиксированных комбинаций ИГКС/ДДБА в виде дозированных порошковых ингаляторов, например Турбухалер, по сравнению с дозированными аэрозольными и капсульными ингаляторами.

«Самый дорогой ингалятор — это тот, которым пациент не умеет пользоваться», — этими словами завершил свой доклад профессор В.В. Архипов, подчеркнув важность обучения пациентов и их родителей правильной технике ингаляции.

Статья подготовлена при поддержке компании «АстраЗенека».

Представлена только информация в рамках зарегистрированных в РФ показаний.

Мнение лекторов может не совпадать с точкой зрения компании AstraZeneca.

На правах рекламы

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь