Контроль качества оказания медицинской помощи при внедрении КСГ

Как известно, страховая медицинская организация обязана обеспечивать всемерную защиту своего клиента — застрахованного лица. При осуществляемом сегодня переходе на оплату медицинской помощи в стационарах по КСГ страховщик и его контрагенты в лице медицинских организаций и ТФОМС должны ясно представлять задачи СМО при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и обеспечении защиты прав и интересов застрахованных лиц.

Как известно, страховая медицинская организация обязана обеспечивать всемерную защиту своего клиента — застрахованного лица. При осуществляемом сегодня переходе на оплату медицинской помощи в стационарах по КСГ страховщик и его контрагенты в лице медицинских организаций и ТФОМС должны ясно представлять задачи СМО при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и обеспечении защиты прав и интересов застрахованных лиц.

Необходимость ужесточения

На первый взгляд может показаться, что с переходом на оплату медицинской помощи по КСГ для потребителя — пациента — ничего не изменится: ЛПУ останется на своем прежнем месте, а врач и операционные в тех же помещениях, что и ранее. Но надо учитывать, что главной потребительской ценностью медицинской услуги является надлежащее ее качество. Поэтому главный вопрос, ответ на который должен быть получен при внедрении новой системы оплаты: в каком направлении изменится качество оказываемых медицинских услуг? Ответ вроде бы очевиден — качество должно существенно улучшиться! Но тогда возникает вопрос: за счет чего улучшится качество оказываемой медицинской помощи при переходе на оплату медицинской помощи по КСГ?

Отвечая себе на этот вопрос, все врачи и пациенты должны понимать, что стратегически введение нового способа оплаты должно способствовать более эффективному использованию финансовых ресурсов в целом и оптимизации затрат ресурсов на оказание медицинской помощи в конкретных страховых случаях. Следовательно, краеугольным камнем стоит вопрос: как при разумном уменьшении количества денег обеспечить надлежащее качество медицинской помощи?

Предыдущие способы оплаты, например по федеральным стандартам или медико-экономическим стандартам диагностики и лечения отдельных нозологий, содержали гарантии обязательного выполнения позиций стандартов, требуемых для точного установления диагноза заболевания и достижения необходимого пациенту исхода или результата. Способ же оплаты по КСГ предполагает объединение многих родственных по этиологии, патогенезу, течению и исходам заболеваний в одну группу.

При этом теория управления предполагает, что если изменяется одно составляющее, то это изменение должно быть компенсировано другим составляющим, т.е. работает система сдержек и противо...

Алексей Старченко