Коррекция анемии у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих антиретровирусные препараты

Цель исследования. На основании показателей клинического анализа крови и морфологической картины эритроцитов выявить характер анемии у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих препараты для химиопрофилактики, а также определить пути коррекции.
Материал и методы. На базе Межрайонного перинатального центра МБУЗ «Клиническая больница №  5» г.о. Тольятти в период с декабря 2009 по февраль 2012 г. выполнялось проспективное контролируемое клиническое исследование с участием 162 ВИЧ-инфицированных беременных в III стадии заболевания, со сроком гестации 37−38 нед, которым выполнялось плановое элективное кесарево сечение Исследуемые больные основной группы (ОГ) получали АРВТ, начинающуюся после 14 нед беременности и представленную следующими препаратами: калетра (лопинавир+ритонавир) 0,4 г 2 раза в сут, комбивир (ламивудин+зидовудин) 0,45 г 2 раза в сут, никавир (фосфазид) 0,6 г 2 раза в сут, эпивир (ламивудин) 0,15 г 2 раза в сут. Контрольная группа (КГ) включала 139 пациенток с неосложненным течением беременности.
Результаты исследования. Проведен анализ 162 случаев оперативного родоразрешения ВИЧ-инфицированных беременных: выявлен характер анемии на основании показателей клинического анализа крови и морфологической картины эритроцитов и определены пути коррекции данного заболевания. Представлены рекомендации по профилактике и лечению анемии у ВИЧ-инфицированных пациенток, получающих антиретровирусные препараты.
Заключение. У ВИЧ-инфицированных беременных снижена продукция эритроцитов вследствие нарушения гемопоэза при приеме антиретровирусных препаратов – преимущественно нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. Патогенетически обоснованным в лечении анемий у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих препараты для химиопрофилактики, является комплексное сочетание активатора эритропоэза в сочетании с препаратами железа и фолиевой кислотой.

Применение антиретровирусной терапии (АРВТ) и химиопрофилактики во время беременности
и в родах снизило риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции до 1−2% [1]. Однако, несмотря на очевидный положительный эффект АРВТ и химиопрофилактики, специалистам приходится иметь дело и с побочными эффектами данного лечения. Анемия − часто встречаемое заболевание у ВИЧ-инфицированных пациенток; она составляет примерно 30% в начальной бессимптомной стадии
инфекции и доходит до 80−90% при прогрессировании заболевания [5].

Основными причинами анемии при ВИЧ-инфекции являются:
1. Снижение продукции эритроцитов вследствие неопластической инфильтрации костного мозга,
инфекционного поражения костного мозга, приема антиретровирусных лекарственных препаратов.
2. Неэффективная продукция эритроцитов вследствие дефицита фолиевой кислоты и витамина В . Во
время беременности ВИЧ-инфицированные пациентки предрасположены к мальабсорбции, которая,
по-видимому, вызывается самой инфекцией.
3. Гемолиз эритроцитов с их значительным фагоцитозом макрофагами костного мозга и выработкой
аутоантител с положительной пробой Кумбса, сниженной резистентностью эритроцитов [3, 4].

Угнетение кроветворения при проведении химиопрофилактики у беременных имеет значение для
анестезиолога-реаниматолога, так как понимание генеза данного осложнения помогает провести правильную коррекцию возникших нарушений в периоперационном периоде. Некоторые антиретровирусные препараты, особенно нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (в первую очередь зидовудин), угнетают кроветворение, эритропоэз и вызывают анемию [2]. Не стоит забывать, что зидовудин отличается выраженным миелотоксическим эффектом, в связи с чем данный препарат не назначают лицам с тяжелой анемией (уровнем гемоглобина ≤70 г/л) а при развитии тяжелой анемии на фоне АРВТ – заменяется на другой препарат, не имеющий подобных побочных эффектов (чаще диданозин).

Для анемии, возникающей вследствие применения нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, в частности зидовудина, характерно развитие макроцитоза (средний объем эритроцитов >100 фемтолитров – фл), что может быть использовано в качестве объективного критерия угнетения кроветворения на фоне АРВТ [2]. Макроцитарная анемия, вызываемая химиопрофилактикой, не всегда связана с дефицитом витамина В или фолиевой кислоты, а, следовательно, не поддается лечению данными препаратами. Предстоящее оперативное родоразрешение и анемия тяжелой степени диктуют необходимость отмены нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (в особенности зидовудина, ламивудина). Препаратом выбора для коррекции анемии на фоне АРВТ служит рекомбинантный эритропоэтин, предпочтительно длительного действия, в редких случаях приходится прибегать к гемотрансфузии [7].

Согласно вышеприведенным данным, анемия является частым осложнением у ВИЧ-инфицированных беременных, принимающих антиретровирусные препараты, что ухудшает течение послеоперационного периода и предопределяет необходимость целенаправленной профилактики и лечения анемии у ВИЧ-инфицированных беременных.

Цель исследования: на основании показателей клинического анализа крови и морфологической
картины эритроцитов выявить характер анемии у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих
препараты для химиопрофилактики, а также определить пути коррекции.

Материал и методы исследования

На базе Межрайонного перинатального центра МБУЗ «Клиническая больница № 5» г.о. Тольятти в
период с декабря 2009 по февраль 2012 г. выполнялось проспективное контролируемое клиническое
исследование с участием 162 ВИЧ-инфицированных беременных в III стадии заболевания, со сроком
гестации 37−38 нед, которым выполнялось плановое элективное кесарево сечение Исследуемые
больные основной группы (ОГ) получали АРВТ, начинающуюся после 14 нед беременности и представленную следующими препаратами: калетра (лопинавир+ритонавир) 0,4 г 2 раза в сут, комбивир (ламивудин+зидовудин) 0,45 г 2 раза в сут, никавир (фосфазид) 0,6 г 2 раза в сут, эпивир (ламивудин) 0,15 г 2 раза в сут.

Контрольная группа (КГ) включала 139 пациенток с неосложненным течением беременности.
Пациентки ОГ и КГ были сопоставимы по возрасту, сроку гестации, антропометрическим данным<...

Шифман Е.М., Кругова Л.В., Вартанов В.Я., Хуторская Н.Н., Лаптева И.В.