Коррекция ишемии миокарда: опыт применения триметазидина в терапии стенокардии напряжения

В настоящее время при проведении фармакотерапии стенокардии наряду с широким применением нитратов, b-адреноблокаторов и антагонистов кальция используют средства метаболической защиты ишемизированного миокарда – цитопротекторы. Один из наиболее изученных представителей этой группы – триметазидин (ТМЗ), основным механизмом действия которого являются ингибирование b-окисления жирных кислот и активация катаболизма глюкозы в миокарде. В ряде клинических исследований доказана эффективность ТМЗ в составе комплексной терапии стенокардии, выражавшаяся в увеличении толерантности к физическим нагрузкам, уменьшении количества приступов стенокардии, улучшении качества жизни пациентов, страдающих ИБС.

Ишемия миокарда и подходы к ее коррекции

Одним из наиболее частых видов поражения миокарда является его ишемия, развивающаяся в результате несоответствия между потребностью миокарда в О₂ и его доставкой с кровью по коронарным артериям. При ишемии уменьшается энергообеспечение кардиомиоцитов, развивается комплекс метаболических изменений, приводящих к нарушению функционирования, повреждению и, возможно, гибели клеток.

Ишемия миокарда может клинически проявляться:

• болями в груди – стенокардией;
• резким снижением сократимости миокарда, нередко приводящим к острой левожелудочковой недостаточности;
• характерными изменениями на ЭКГ;
• нарушениями ритма сердца и проводимости.

Выраженность клинических симптомов напрямую зависит от степени и длительности ишемии, а ее дальнейшее прогрессирование может привести к развитию инфаркта миокарда (ИМ) [68].

Продукты метаболизма быстро накапливаются в ишемизированной ткани, вызывая ощущение боли. При уменьшении степени ишемии их тканевая концентрация должна снижаться, а при развитии острого ИМ она остается высокой в течение нескольких часов. Высказано предположение, что боль во время ишемии миокарда обусловлена накоплением в тканях аденозина, образующегося при расщеплении АТФ [68].

Ишемия миокарда не всегда сопровождается болевым синдромом. Нередко у больных ИБС наблюдается безболевая ишемия миокарда, которая характеризуется появлением ишемических изменений на ЭКГ и нарушением сократимости миокарда, но не сопровождается болевыми ощущениями в грудной клетке. Полагают, что это может быть связано с умеренной степенью выраженности ишемии, недостаточной для стимуляции болевых рецепторов, или с пониженной чувствительностью рецепторных структур к болевым стимулам (например, при диабетической полиневропатии) [68].

Достижения в изучении патофизиологии и патогенеза ишемии миокарда внесли существенный вклад в раскрытие сути понятия жизнеспособности миокарда. Полагают, что адаптацию миокарда к условиям ишемии можно разделить на два этапа – кратковременную “защитную” реакцию и длительную фазу “выживания”. На этапе кратковременной защитной реакции истощаются запасы макроэргических фосфатов в миокарде, снижается сократительная способность кардиомиоцитов и усиливается анаэробный гликолиз, благодаря чему устанавливается равновесие между потребностью миокарда в О₂ и оксигенацией. Второй этап – фаза выживания – обеспечивает самосохранение миокарда в течение длительного периода времени. Ишемия приводит к активации ряда внутриклеточных сигнальных систем, запускающих генетически детерминированные защитные механизмы, характеризующиеся “новыми ишемическими синдромами”: оглушенностью, гибернацией и прекондиционированием [36, 68].

Под “оглушенным” миокардом (“оглушением”) понимают состояние постишемической дисфункции миокарда, которое сохраняется на протяжении нескольких часов или дней после наступления реперфузии, несмотря на отсутствие необратимых изменений в миокарде и восстановление нормального (или почти нормального) коронарного кровотока. Состояние “оглушения” характеризуется следующими признаками:

• нормальный (или почти нормальный) миокардиальный кровоток;
• нарушение сократимости миокарда, не соответствующее нормальному миокардиальному кровотоку;
• миокард жизнеспособен и обладает сократительным резервом;
• дисфункция миокарда обратима при условии, что имеется достаточно времени для восстановления.

Тяжелый приступ стенокардии, успешно проведенный тромболизис при остром ИМ, состояние после баллонной ангиопластики коронарных артерий – вот те клинические ситуации, в которых врач сталкивается с “оглушенным” миокардом [1, 9, 66].

Под “спящим” (гибернирующим) миокардом понимают снижение сократительной способности миокарда левого желудочка, вызванное его длительной гипоперфузией, которое частично (или полностью) ликвидируется после улучшения коронарного кровообращения и/или снижения потребности миокарда в О₂. Это состояние характеризуется следующими признаками:

• миокардиальный кровоток хронически снижен;
• хроническое нарушение сократимости миокарда, соответствующее области снижения миокардиального кровотока;
• миокард жизнеспособен и обладает сократительным резервом;
• дисфункция миокарда обратима (частично или полностью) при восстановлении коронарного кровотока или снижении потребности миокарда в О₂.

“Спящий” миокард зачастую обнаруживается у больных с различными проявлениями ИБС. Показано, что он имеется почти у трети больных со снижением сократительной функции миокарда в отсутствие указаний на перенесенный ИМ. У больных, перенесших ИМ, также выявляются участки гибернирующего миокарда, в т. ч. вокруг и внутри постинфарктного повреждения. Таким образом, “спящий” миокард в повседневной клинической практике встречается значительно чаще, чем “оглушенный” [9, 31, 66].

Под ...

!-->

А.Ю. Коняхин, Т.Р. Каменева, Б.А. Родионов