«Красные и желтые флажки» головной боли

Современные алгоритмы, используемые для негативной диагностики вторичных форм головных болей (ГБ) и позитивной диагностики первичных ГБ, а также стратифицированный подход к выбору препарата для купирования приступа такой боли в беседе с научным сотрудником Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва), врачом-цефалгологом Университетской клиники головной боли, кандидатом медицинских наук Ю.Э. АЗИМОВОЙ обсудил медицинский редактор «МВ» Александр Рылов.

— Юлия Эдвардовна, какие разновидности головных болей известны сейчас медицине?

— Головная боль — одна из самых частых причин обращения пациентов за неврологической помощью. Согласно Международной классификации головных болей II пересмотра — МКГБ-II (2003), выделяют первичные формы ГБ, то есть мигрень, ГБ напряжения, тригеминальные вегетативные цефалгии, другие редкие формы первичных ГБ — первичная кашлевая ГБ, гипническая ГБ и другие; и вторичные формы этого расстройства. Их причинами могут служить травмы, поражения сосудов, опухоли, употребление различных веществ, инфекционные заболевания. Несмотря на то, что у подавляющего большинства пациентов ГБ носит доброкачественный характер, внимание невролога прежде всего направлено на исключение ГБ, связанной с потенциально опасными состояниями. Необходимо отметить, что первичные формы ГБ не имеют специфических параклинических признаков и их диагностика основана лишь на клинических критериях. Тщательный сбор жалоб и анамнеза, а также данные неврологического осмотра являются достаточными методами диагностики в большинстве случаев. Дополнительные методы диагностики требуются лишь тогда, когда имеются настораживающие симптомы, так называемые сигналы опасности, либо изменения неврологического статуса. Эти сигналы описывает система так называемых красных и желтых флажков.

— Поясните, пожалуйста, что это такое.

— Система «красных флажков» — это комплекс симптомов, который заставляет усомниться в доброкачественном или первичном характере боли, и их наличие требует дальнейшего обследования пациента. Очень часто «красным флажком» или симптомом опасности при ГБ является травма головы или шеи. В таких ситуациях возможные причины головных болей — это гематома эпидуральная, субдуральная, субарахноидальная, внутримозговая либо диссекция сонной или позвоночной артерии. Объемное внутричерепное образование — субдуральная гематома, медикаментозноиндуцированная ГБ, менингоэнцефалит— может стать причиной впервые возникшей ГБ или изменения паттерна уже имеющейся ГБ. Субарахноидальное кровоизлияние может привести к чрезвычайно интенсивной ГБ, которую пациент ранее не испытывал. Внезапное, молниеносное развитие ГБ может свидетельствовать о таких опасных расстройствах, как внутримозговое кровоизлияние, кровоизлияние в опухоль или разрыв артериовенозной мальформации, диссекция, тромбоз синусов, спонтанная внутричерепная гипотензия, обратимый церебральный вазоконстрикторный синдром, объемное образование задней черепной ямки, первичная «громоподобная» ГБ. Провокация головной боли пробой Вальсальвы или кашлем указывает на наличие аномалии Арнольда—Киари или объемное внутричерепное образование. Провокация ГБ физической нагрузкой может быть вызвана субарахноидальным кровоизлиянием, диссекцией, эквивалентом стенокардии, феохромоцитомой. Провокация ГБ сексуальной активностью, то есть проявление преоргазмических или оргазмических болей может быть обусловлена субарахноидальным кровоизлиянием или диссекцией. Тромбоз синусов или церебральных вен либо апоплексия гипофиза в ряде случаев становится причиной ГБ, впервые возникшей в период беременности и родов. Опухоль головного мозга, причем преимущественно метастатическая, либо гигантоклеточный артериит являются вероятной причиной ГБ, впервые возникшей в возрасте пациента старше 50 лет. Если же головной боли сопутствуют такие неврологические симптомы, как эпилептические приступы, утрата сознания, заторможенность, парез, отек диска зрительного нерва, то невролог должен заподозрить объемное образование, артериовенозную мальформацию, заболевание соединительной ткани, доброкачественную внутричерепную гипертензию, менингоэнцефалит.

— Что такое «желтые флажки»?

— Речь идет о системе факторов, которые указывают на высокую вероятность перехода острой и подострой боли в хроническую. Это, например, «будильниковая» ГБ, то есть связанная с нарушением сна, иначе ее называют синдромом апноэ во сне, а также головные боли, возникшие на фоне прогрессирования неконтролируемой артериальной гипертензии. Травма головы, диссекция, внутричерепная аневризма, опухоль легкого могут стать причиной появления такого «желтого флажка», как вновь возникшая, четко локализованная ГБ.

— А что называется негативной диагностикой ГБ?

— Негативная диагностика — это исключение вторичной ГБ. Перечислю теперь основные критерии вторичной ГБ. К ним относятся: наличие подтвержденного заболевания, способного вызывать ГБ; ситуация, когда ГБ возникает или усиливается во вр...

Ю.Э. Азимова, А.Л. Рылов