STROKE №2 (38) / 2015

Краткая история открытия взаимосвязи между открытым овальным окном и инсультом

10 июня 2015

Department of Neurology, Neurological Institute, University Hospitals Case Medical Center, Case Western Reserve University, Cleveland, OH.

Традиционно считают, что P. Lechat первым обратил внимание на взаимосвязь между открытым овальным окном (ООО) и инсультом в 1988 г. [1]. В ранее проведенных исследованиях с использованием эхокардиографии при инсульте очень редко упоминали открытое овальное окно и в основном обращали внимание на почти забытую в настоящее время патологию, такую как пролапс митрального клапана [2].

Интерес к ООО появился по 3 причинам: (1) возобновление интереса к развитию криптогенного инсульта, особенно у пациентов молодого возраста; (2) технический прогресс, в т.ч. внедрение трансторакальной эхокардиографии с контрастированием пищевода, чреспищеводной эхокардиографии и транскраниальной допплерографии с контрастированием солевым раствором; и, пожалуй, наиболее главное, (3) появление такого метода лечения, как эндоваскулярная установка устройства для закрытия.

Криптогенный инсульт широко распространен среди пациентов с инсультом в возрасте 55 лет. У многих из этих пациентов есть косвенные признаки эмболии на МРТ, такие как кортикальная локализация инфаркта или наличие нескольких бессимптомных очагов ишемии в различных сосудистых бассейнах. Во многих (хотя не во всех) исследованиях в качестве анатомических сопутствующих особенностей, связанных с развитием инсульта, выявили большое ООО с выраженным шунтированием крови и аневризмой межпредсердной перегородки. Однако как и в случае с обнаружением ООО, с внедрением новых технологий, в т.ч. имплантируемых кардиомониторов и МР-морфологического анализа бляшек, удалось определить, что причиной гиподиагностики криптогенного инсульта являются скрытая фибрилляция предсердий и острый разрыв доброкачественных атеросклеротических бляшек [3]. Это говорит о том, что у многих пациентов с криптогенным инсультом ООО может быть случайной находкой.

Бурное развитие технологии в разработке различных устройств сыграло центральную роль в возобновлении интереса к ООО. Политика возмещения расходов и неустранимое предубеждение молодых пациентов с инсультом относительно закрытия отверстия, подкрепленные многочисленными обсервационными исследованиями, обеспечили сильный стимул к разработке эндоваскулярного устройства для закрытия ООО [4].

На этом фоне недавно завершились 3 рандомизированных клинических испытания методов лечения пациентов с криптогенным инсультом и ООО. Учитывая сохраняющиеся разногласия, важно понять, почему испытания Evaluation of the STARFlex Septal Closure System in Patients With a Stroke and/or Transient Ischemic Attack Due to Presumed Paradoxical Embolism Through a Patent Foramen Ovale (CLOSURE) [5], Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke (PC) [6] и Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standardof Care Treatment (RESPECT) [7] были проведены в первую очередь.

Все 3 испытания начались более 10 лет назад.

До октября 2006 г. использование устройства для закрытия ООО с целью профилактики развития инсульта было одобрено Администрацией по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств (FDA) в рамках процесса Humanitarian Device Exemption (HDE). HDE был основан на ежегодном проведении до 4000 процедур закрытия ООО при развитии повторного инсульта (не впервые развившегося инсульта и нетранзиторной ишемической атаки [ТИА]) на фоне применения варфарина (не аспирина) без другого очевидного объяснения (с известной этиологией инсульта на загадочном языке FDA). Тем не менее вполне вероятно, что в США более чем 4000 пациентов ежегодно проводили закрытие ООО с использованием устройства, одобренного к применению при дефекте межжелудочковой перегородки или дефекте межпредсердной перегородки не по показаниям. Точные цифры никогда публично не разглашали; на момент разработки дизайна испытания CLOSURE ≥7 различных устройств использовали не по показаниям. Кроме того, неврологические показания к использованию устройств для закрытия ООО систематически не раскрывали, и наивно полагать, что требования HDE (напр...

А.Дж. Фурлан
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.