Критические состояния «near miss» в акушерстве: трудности диагностики и терапии

Актуальность. Женщина «near miss» (NM) – это беременная или родильница в критическом состоянии, близком к смерти, во время беременности, родов или в течение 42 дней после родов, пережившая указанный период. Ведение акушерских пациенток, оказавшихся на грани жизни и смерти («near miss»), всегда представляет большие трудности, требует мультидисциплинарного подхода, привлечения современных методов диагностики и лечения, значительных материальных вложений. Анализ акушерских состояний «near miss» является предметом систематического изучения, который позволяет оценить качество и уровень организации работы лечебных учреждений, оказывающих специализированную акушерско-гинекологическую помощь.
Описание. Представлен анализ ведения и лечения пациентки из категории «near miss» с HELLP-синдромом, сепсисом, вторичной тромботической микроангиопатией (ТМА), острым почечным повреждением, манифестирующими после оперативного родоразрешения.
Заключение. Своевременная и быстрая маршрутизация пациентки в лечебное учреждение III уровня оказания акушерской помощи, применение современных высокотехнологичных методов диагностики и терапии способствовало сохранению жизни пациентки и выписки ее из стационара в удовлетворительном состоянии.

В 2017 г. были опубликованы данные аудита критических акушерских состояний в учреждениях 8 федеральных округов Российской Федерации [1].

Помимо материнской смертности (МС) были проанализированы случаи тяжелых осложнений «near miss» (NM). Женщина NM – это беременная или родильница, которая оказалась в критическом состоянии, близком к смерти во время беременности, родов или в течение 42 дней после родов, но выжившая [2, 3]. Случаи NM и MС вместе относятся к тяжелым материнским исходам. Распространенность NM представляет собой соотношение несостоявшихся материнских смертей, ассоциированных с беременностью, к количеству беременных женщин. Также показатель NM является индикатором качества оказания акушерской помощи, которое может быть оценено по соотношению МС и осложненных случаев (МС/NM): Лондон – 1:118, Франция – 1:19, Россия – 1:18, Индия – 1:16, а также по индексу смертности (NM+МС/МС) – оба показателя обратно пропорциональны уровню помощи [4]. Во всем мире ведущими причинами случаев, едва не приведших к летальному исходу, являются преэклампсия (ПЭ) и эклампсия, акушерские кровотечения, сепсис, гипертензивные расстройства [5]. Поэтому глобальной целью современного акушерства является снижение МС за счет активного воздействия на предотвратимые факторы и управляемые осложнения (ПЭ и эклампсия, кровотечения, инфекционные осложнения), ассоциированные с беременностью и родами, – именно на них в мире приходится 50–80% в структуре факторов риска NM. К немедикаментозным (организационным) факторам риска NM относятся: нарушение маршрутизации пациентов (несоответствие степени тяжести состояния пациента и прогнозируемых рисков мощности учреждения), нарушение утвержденных алгоритмов действий в экстренной или неотложной акушерской ситуации, отсутствие возможности оказания высокотехнологичной диагностической и лечебной помощи, территориальная удаленность и отсутствие доступа к быстрой транспортировке в стационар более высокого уровня перинатальной помощи [6, 7].

Клиническое наблюдение

Пациентка Н., 25 лет, была доставлена в экстренном порядке в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР) НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова 12.11 2018 г. из лечебного учреждения одного из регионов, с диагнозом: вторые срочные оперативные роды в сроке 37 недель 2 дня от 11.11.18 г. по поводу преждевременного излития околоплодных вод, несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения (КС) в 2014 г. Тяжелая ПЭ. HELLP-синдром. Послеродовый метроэндометрит. Перитонит. Тромботическая микроангиопатия (ТМА). Анемия тяжелой степени.

Из истории родов и анамнеза заболевания. Данная беременность вторая, I триместр протекал без особенностей. Во II триместре наблюдалась анемия легкой степени, в 18–19 недель перенесла ОРВИ без лихорадки. В 26–27 недель – угроза преждевременных родов (ПР) (консервативное лечение в стационаре), в 34 недель были выявлены признаки маловодия, нарушения маточно-плацентарного кровотока 1а степени. 11.11.2018 г. в 2:30 у беременной появились жалобы на тянущие боли внизу живота и излитие околоплодных вод, она была госпитализирована в родильный дом по месту жительства. Учитывая наличие рубца на матке после операции КС, преждевременное излитие околоплодных вод, неготовность родовых путей, в 3:36 было произведено экстренное оперативное родоразрешение – лапаротомия по Джоэл–Кохену с иссечением кожного рубца, рассечение и лигирование спаек, КС в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру. На 13-й минуте был извлечен живой доношенный мальчик массой 2900 г, длиной 49 см (оценка по шкале Апгар 6/7 баллов) и передан неонатологу. Интраоперационная кровопотеря составила 700 мл. В реанимационном отделении проводили системную антибактериальную терапию (цефалоспорин III поколения 2,0 г), инфузионную терапию 500 мл, выделено мочи 250 мл. С 11:00 пациентка отметила ухудшение состояния в виде нарастания слабости и появления боли в правом подреберье, снижения давления, отмечалась олигурия, подъем температуры тела до 38 °С. Данные обследования: шизоциты 2,2%; ЛДГ 1058 Ед/л; креатинин 186 мкмоль/л; ЩФ 168 Ед/л; АЛТ 16 Ед/л; АСТ 79 Ед/л. Гемоглобин 77 г/л, лейкоциты 25,4×109/л; тромбоциты 220×109/л. По данным ультразвукового исследовании (УЗИ) органов брюшной полости – гепатоспленомегалия, свободная жидкость в подпеченочном пространстве в объеме до 10 мл. При УЗИ почек обнаружены признаки диффузных изменений. По данным УЗИ органов малого таза, полость матки расширена до 10 мм. После консультаций хирурга, терапевта и нефролога в перечень дифференциально диагностического поиска вошли: тяжелая ПЭ, HELLP-синдром, холестаз, острое почечное повреждение 2 стадии, острый отечный панкреатит. Была начата антибактериальная терапия (меронем, метрогил внутривенно), инфузионная терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений, стимуляция диуреза. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии и ухудшением состояния в 23.30 12.11.2018 г. пациентка была экстренно госпитализирована в учреждение III уровня оказания акушерской помощи в ОАР НМИЦ АГП им....

Пырегов А.В., Шмаков Р.Г., Федорова Т.А., Юрова М.В., Рогачевский О.В., Грищук К.И., Стрельникова Е.В.