Кривая обучения перкутанной нефролитотрипсии: как достичь совершенства?

Цель: определение особенностей кривой обучения хирургов при освоении перкутанной нефролитотрипсии (ПНТ). Материалы и методы. Были исследованы первые 125 ПНТ, выполненных одной бригадой хирургов. В хронологическом порядке сформировано 5 групп по 25 операций. Оценивали количество периоперационных осложнений; продолжительность операции; частоту достижения состояния, свободного от камней (SFR). Результаты. С повышением квалификации хирургической бригады продолжительность операции имела тенденцию к уменьшению, после 50 ПНТ время уменьшалось с 164±12 до 113±11 мин. Длительность последующих 50 ПНТ (группы 3 и 4) оставалась неизменной – 105±10 и 103±12 мин. В группе 5 продолжительность ПНТ, составившая 99±9 мин, достоверно не отличалась от показателей предыдущих двух групп. Частота осложнений имела тенденцию к уменьшению вплоть до 75-й операции с последующим выходом на плато. В структуре преобладали осложнения, относящиеся к Grade I и Grade II по модифицированной классификации Clavien–Dindo. При накоплении опыта хирургов наблюдалась тенденция к увеличению показателя SFR, который в группе 1 составил 72%, в группе 2 – 84%, в группах 3 и 4 – 88%, в группе 5 – 92% (p<0,05). Заключение. Для достижения среднестатистических показателей продолжительности и эффективности ПНТ хирургическая бригада должна иметь опыт не менее 50 подобных операций. В связи с длительным процессом обучения ПНТ целесообразно использовать в учреждениях с предполагаемым объемом таких операций не менее 30 в год.

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) – хроническое заболевание, связанное с нарушением обменных процессов в организме, сопровождаемое образованием конкрементов (уролитов) в органах мочевыделительной системы. Мочекаменной болезнью в РФ страдают не менее 3% трудоспособного населения в возрасте от 20 до 50 лет, при этом отмечается тенденция к росту заболеваемости и увеличению числа пациентов молодого возраста [1–4].

Современные методы лечения пациентов с уролитиазом, такие как дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ), контактная уретеролитотрипсия, трансуретральная гибкая уретеронефролитотрипсия, перкутанная нефролитотрипсия (ПНТ), практически полностью вытеснили открытые хирургические вмешательства [5]. В настоящее время все больше пациентов с МКБ нуждаются в применении высокотехнологичных операций [6].

Перкутанная нефролитотрипсия занимает позиции «золотого» стандарта в хирургическом лечении крупных и коралловидных камней почек во всем мире с эффективностью 51–100% [7–10]. Благодаря разработке и внедрению в хирургическую практику современных технологий, совершенствованию инструментария и методов литотрипсии чрескожные операции позволяют удалять камни любого размера все более безопасно и эффективно [8, 11].

Несмотря на техническое совершенствование метода ПНТ, частота осложнений остается на весьма значимом уровне и может достигать 30% [12].

Одним из главных факторов, влияющих на результаты перкутанных операций, является опыт хирурга [13–15]. В мировой литературе при оценке этого показателя часто используется термин «кривая обучения». Впервые это понятие введено американским авиаконструктором Т. Райтом в 1936 г., который в своем исследовании указал, что трудозатраты на производство самолетов снижаются с ростом совокупного объема их производства [16]. Применительно к медицине кривая обучения означает время, необходимое на обучение различным манипуляциям для достижения максимального уровня эффективности и безопасности [17].

Цель исследования: определить особенности кривой обучения хирургов при освоении ПНТ.

Материалы и методы. Из базы данных всех ПНТ, проведенных в клинике урологии Военно-медицинской академии им С. М. Кирова, отобраны первые 125 операций. Все хирургические вмешательства выполнялись одной операционной бригадой.

Перед операцией все пациенты проходили стандартную предоперационную подготовку, которая включала клинический, биохимический анализы крови, коагулограмму, общий анализ мочи, посев мочи (при выявлении в посеве мочи бактерий в клинически значимом титре назначалась антибактериальная терапия, согласно чувствительности в течение 7 дней). Ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы проводили на аппаратах Philips Affiniti (Нидерланды) и Siemens Sienna (Германия), компьютерную томографию (КТ) – на аппарате Toshiba Aquilion 128 (Япония), рентгенологическое исследование – на аппарате Электрон (Россия), включившее обзорный снимок мочевых путей и экскреторную урографию. Суммарное и раздельное функциональное состояние почек оценивали по содержанию электролитов крови и скорости клубочковой фильтрации, а также данным рентген- и КТ-урографии.

Показания к операции: камни почек размером более 2 см, а также уролиты меньших размеров, резистентные к ДЛТ.

Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на животе. Перкутанный доступ осуществляли под рентгеновским наведением после предварительной установки мочеточникового катетера в лоханку почки и введения по нему рентгеноконтрастного вещества. Дилатацию нефростомического хода проводили пластиковыми бужами по одношаговой методике с установкой кожуха Amplatz 30 Ch. При осмотре чашечно-лоханочной системы применяли нефроскоп 24 Сh Karl Storz (Германия). Для дробления камня использовали комбинированный ультразвуковой и пневматический литотриптор Lithoclast Master (Швейцария), лазерные литотрипторы Dornier Solvo...

В.В. Протощак, М.В. Паронников, А.А. Сиваков, К.А. Лукинов, А.О. Киселев