Кровоизлияние в надпочечник у пациента с феохромоцитомой, протекающей под маской острой хирургической патологии

Аннотация. Спонтанное кровоизлияние в надпочечники – редкое, потенциально опасное для жизни состояние. Наиболее частой его причиной (почти 50% случаев) является феохромоцитома, которая усугубляет негативный прогноз ввиду высокой вероятности развития катехоламинового криза. В представленном клиническом случае наличие у возрастной пациентки боли в животе с гемодинамическим шоком, а также присутствие в анамнезе злокачественной артериальной гипертонии с характерным кризовым течением вызвали настороженность в отношении фео­хромоцитомы с кровоизлиянием в надпочечник. Экстренная операция в этом случае связана с более высоким риском фатальных осложнений. Основная цель предоперационной подготовки подобных пациентов – нормализация артериального давления, частоты сердечных сокращений, восстановление эффективного объема циркулирующей крови, профилактика катехоламинового криза интраоперационно. Пролонгированная блокада α-адренорецепторов позволяет улучшить течение периоперационного периода и прогноз в целом.

ВВЕДЕНИЕ

Спонтанное кровоизлияние в надпочечники – редкое, потенциально опасное для жизни состояние. Среди причин кровоизлияния в образование надпочечника рассматриваются кисты, адренокортикальный рак, метастазы, что требует тщательного анализа клинических, лабораторно-инструментальных данных, дифференциально-диагностического поиска с целью определения сроков и объема операции, а также адекватной подготовки к хирургическому вмешательству.

По данным литературы, наиболее частым новообразованием, приводящим к спонтанному кровотечению из надпочечников, является феохромоцитома (почти 50% случаев), что усугубляет негативный прогноз ввиду высокой вероятности развития катехоламинергического криза, нередко фатального [1]. Смертность от разрыва феохромоцитомы составляет около 30% [2]. Гиповолемия вследствие геморрагического шока, сердечная недостаточность в результате избытка катехоламинов, послеоперационная гипотензия или отек легких – ведущие причины периоперационной смертности.

В большинстве случаев кровоизлияние в фео­хромоцитому происходит спонтанно, но иногда эпизоды кровотечения могут быть спровоцированы предшествующей антикоагулянтной терапией, травмой или тромболизисом. Недавно был описан первый случай кровоизлияния в феохромоцитому на фоне инфекции, вызванной SARS-CoV-2 [3]. Более того, гематома надпочечника иногда может имитировать новообразование в этом органе [4].

Феохромоцитома представляет собой опухоль, развивающуюся из продуцирующих катехоламин хромаффинных клеток в мозговом веществе надпочечников, тогда как параганглиома возникает из вненадпочечниковых хромаффинных клеток [5]. Распространенность феохромоцитомы/параганглиомы среди пациентов с гипертензией варьирует в пределах 0,2–0,6%. Клинические проявления этих заболеваний очень разнообразны и могут быть частью синдромов с полиорганным поражением.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка Д., 65 лет, была переведена для оперативного лечения в хирургическое отделение ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» (Краснодар) из центральной районной больницы с предварительным диагнозом «злокачественное образование левого надпочечника с кровоизлиянием».

При поступлении в стационар была совместно осмотрена терапевтом, хирургом и эндокринологом. Жалобы пациентка формулировала с трудом, затруднялась конкретизировать даты и ощущения, говорила заторможенно. При детальном опросе выяснилось, что женщина более 15 лет страдает гипертонической болезнью, на фоне постоянной антигипертензивной терапии целевое артериальное давление (АД) достигнуто не было, происходили подъемы АД до 180/100 мм рт. ст., при этом регулярно данный показатель больная не контролировала. В последние 3 мес. перед поступлением отмечались ухудшение состояния в виде появления эпизодов слабости, головокружения, головных болей, потливости, болей в животе, дрожи в теле, чувства страха и ползанья мурашек по телу, повышения АД до 220/120 мм рт. ст., снижения когнитивно-мнестических функций. Эти состояния пациентка связывала с минимальной физической и психоэмоциональной нагрузкой, переменой положения тела (при наклонах, вставании с постели), актом дефекации и даже мочеиспускания, в связи с чем в течение последнего месяца практически не вставала с постели.

При госпитализации – состояние средней тяжести, пациентка в сознании, вяла, при беседе быстро истощается. Объективно: кожные покровы физиологической окраски, влажные, дыхание самостоятельное, частота дыхательных движений 18 в минуту, тоны сердца ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений (ЧСС) 120 в минуту, АД 90/65 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах за счет подкожной жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в левых отделах живота, не напряжен. Клинических признаков эндогенного гиперкортицизма, гипер­андрогении выявлено не было.

Лабораторно при поступлении имели место выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гипергликемия, повышение азотистых шлаков крови. Результаты общего и биохимического анализов крови пациентки суммированы в таблицах 1 и 2.

Кислотно-щелочное состояние венозной крови при поступлении в стационар: рH – 7,106, основания (ВЕ) – -21, глюкоза – 9,95 ммоль/л, калий – 2,01 ммоль/л, натр...

Ю.А. Катушкина, З.Г. Татаринцева, Д.А. Флоре, Е.Д. Космачева, К.О. Барбухатти