Кардиология №3 / 2013
Кровотечение при применении дабигатрана у больного с почечной недостаточностью, вызванной сочетанным приемом спиронолактона и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ, 119992 Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
Приведен клинический случай возникновения кровотечения при применении дабигатрана у больного с почечной недостаточностью, вызванной сочетанным приемом спиронолактона и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Больному 75 лет по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий назначен сочетанный прием ингибиторов АПФ, спиронолактона и дабигатрана. Через 10 дней после начала приема спиронолактона и дабигатрана отмечено кровотечение со снижением уровня гемоглобина до 69 г/л, повышение уровня креатинина до 3,6 мг/дл (скорость клубочковой фильтрации по MDRD 18 мл/мин/1,73 м2) и калия до 5,5 мэкв/л. На фоне отмены указанных лекарственных препаратов отмечалась нормализация функции почек. Обсуждается вопрос о повышении риска нефротоксичности при сочетанном приеме ингибиторов АПФ и спиронолактона.
Больной К., 75 лет, госпитализирован в клинику кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 27.11.12 с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН) до IV функционального класса (по классификации NYHA).
Из анамнеза заболевания известно, что в течение многих лет страдает артериальной гипертензией. С 2000 г. — пароксизмальная форма трепетания фибрилляции предсердий. В 2002 г. проведена операция — гемиколэктомия по поводу рака сигмовидной кишки с выведением колостомы. В июле 2012 г. стал отмечать ухудшение состояния в виде одышки при выполнении привычной физической нагрузки, появление отеков нижних конечностей, увеличение в объеме живота. Был госпитализирован в стационар (медицинская документация не представлена). Состояние расценено как декомпенсация ХСН на фоне тахисистолической формы фибрилляции предсердий неизвестной давности. Назначение диуретической и урежающей сердечный ритм терапии привело к исчезновению отечного синдрома и значительному уменьшению явлений ХСН. Ритм восстановлен не был, антитромботическая терапия не рекомендована.
В начале октября 2012 г. — повторная госпитализация с явлениями умеренной декомпенсации ХСН. При обследовании диагностирован сахарный диабет 2-го типа (уровень глюкозы в крови 8,4 ммоль/л), хроническая болезнь почек IV стадии (скорость клубочковой фильтрации по MDRD 52 мл/мин/1,73 м2), стеноз устья аорты (по данным эхокардиографии — максимальный градиент 38 мм рт.ст., средний 19 мм рт.ст., скорость кровотока 312 см/с) и синдром обструктивного апноэ во сне средней степени тяжести (индекс апноэ/гипопноэ 32). В общем анализе крови без отклонений от нормы. Проводилась терапия метопрололом сукцинатом 150 мг/сут, дигоксином 0,375 мг/сут с последующей отменой препарата в связи с возникновением частой желудочковой экстрасистолии, эналаприлом 20 мг/сут, амлодипином 2,5 мг/сут, спиронолактоном 50 мг/сут, фуросемидом 80 мг/сут, аторвастатином 20 мг/сут и диабетоном 30 мг/сут. В качестве антикоагулянтной терапии назначен дабигатран (прадакса) 220 мг/сут. На фоне терапии состояние больного существенно улучшилось. После выписки рекомендованные препараты принимал регулярно. Через 7—10 дней появились выраженная слабость, одышка и головокружение. Состояние ухудшалось, и 27 октября 2012 г. был госпитализирован в клинику кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В анализах крови обращало ...
