Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №5 / 2012
Крымская геморрагическая лихорадка в Евразии в XXI веке: клиника и диагностика
Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва; Ставропольская государственная медицинская академия Минздрава России; Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Московская область; Ставропольский противочумный институт Роспотребнадзора
В обзоре рассмотрены вопросы клиники и диагностики Крымской геморрагической лихорадки (КГЛ), обращено внимание на то, что до 60–80% заболеваний КГЛ в России и Турции в XXI веке протекают без развития геморрагического синдрома. Перечислены прогностические факторы тяжелого течения заболевания и летального исхода: признаки коагулопатии (снижение числа тромбоцитов и уровня гемоглобина, повышение международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени), существенный рост уровня аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, высокая концентрация вируса Крымской-Конго геморрагической лихорадки (ККГЛ) в крови, а также ошибочный диагноз на амбулаторном или госпитальном этапе.
Сопоставлены характеристики наиболее распространенных диагностических методов: выявления специфических анти-ККГЛ IgM и IgG в ИФА и РНК вируса в ПЦР. Рассмотрены различные подходы к разработке ПЦР-тест-систем для диагностики КГЛ, результаты их испытаний и практического применения. Следует подчеркнуть, что использование ПЦР критически необходимо для ранней диагностики и адекватной терапии КГЛ, в то время как серологические методы, также обладающие высокой чувствительностью и специфичностью, могут применяться в основном для поздней ретроспективной диагностики в эпидемиологических целях.
Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) – зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь (код по МКБ-10 – А98.0), вызываемая вирусом Крымской-Конго геморрагической лихорадки (ККГЛ).
Вопросы вирусологии, классической и молекулярной эпидемиологии и профилактики КГЛ, а также заболеваемость и региональные эпидемиологические особенности КГЛ были рассмотрены в нашем предыдущем сообщении [1]. Показано, что в XXI веке активизировались старые и появились новые природные очаги КГЛ в Евразии, существенно возросла заболеваемость. В результате был накоплен большой массив данных по клинике КГЛ, появились и были внедрены новые методы диагностики, которые рассматриваются в этой статье. Поскольку результаты исследований, проведенных в России, хорошо известны читателю и доступны из других источников, в обзоре особое внимание уделено анализу англоязычной литературы, в частности публикаций, основанных на данных, полученных в ходе эпидемии КГЛ в Турции в 2002–2012 гг.
Клиника КГЛ
По имеющимся данным, у всех млекопитающих, кроме человека, инфекция ККГЛ протекает практически бессимптомно, выражаясь в невысокой транзиторной виремии с последующей выработкой специфических антител. Экспериментальное заражение овец может сопровождаться невысокой лихорадкой, коров – вялостью и снижением аппетита. Известным исключением является летальная инфекция ККГЛ у новорожденных мышей, то есть у особей с несформировавшимся иммунитетом [2, 3].
Предполагают, что не менее 80% случаев инфекции вирусом ККГЛ у человека также протекают бессимптомно [4]. Наличие в очагах иммунной прослойки населения, не перенесшего клинического заболевания КГЛ, очевидно свидетельствует в пользу этого предположения. Высочайший уровень виремии при клинических случаях КГЛ (см. ниже) показывает, что у части популяции может быть нарушен механизм, ограничивающий репликацию вируса ККГЛ в организме человека. Поиск вариантов генов/белков (генетических полиморфизмов), сочетающихся с существенно повышенной предрасположенностью к развитию КГЛ, пока безуспешен [5, 6].
В течении клинически выраженной КГЛ выделяют 4 периода: инкубационный (1–14 дней, чаще 3–7); предгеморрагический (1–7 дней); геморрагический (2–5 дней); реконвалесценция (начиная c 10–20-го дня заболевания) [3, 7, 8].
По мнению российских и зарубежных (в последние годы в первую очередь турецких) специалистов, в предгеморрагический период основными симптомами являются слабость, лихорадка, головная боль, миалгия, тошнота (все эти симптомы встречаются в 60–90% случаев); возможны диарея, катаральные явления, гиперемия склер, кожи лица, шеи и грудной клетки. На следующей стадии геморрагические проявления на коже варьируют от петехиальной сыпи до крупных гематом, возможны носовые кровотечения (15–50% случаев), кровавая рвота (7–35%), мелена (1–15%), кровохарканье (10%), гематурия (10–20%), кровоточивость десен (10%) [6, 8–11]. Следует подчеркнуть, что при налаженной системе эпидемиологического надзора и диагностики КГЛ в эндемичных регионах большинство больных госпитализируют в предгеморрагическом периоде, на 2–5-й день заболевания. Возможно поэтому, по последним данным, геморрагический синдром отмечался в Турции в 2004–2005 гг. только y 30–40% больных КГЛ, в 2006–2007 гг. – у 15–25% [12, 13].
Российские специалисты, опираясь на клинический опыт, накапливавшийся с 1945 г. [7, 8, 14], дополнительно к перечисленной выше симптоматике обращают внимание на брадикардию и гипотонию в предгеморрагическом и геморрагическом периодах; при тяжелом течении болезни с кровотечениями брадикардия сменяется тахикардией [15]. Наличие или отсутствие геморрагического синдрома составляет основу российской клинической классификации. В работах, опубликованных в ХХ веке, геморрагический синдром отмечался у 85–90% российских больных КГЛ [16]. Однако в 2005–2010 гг., как и в Турции, лишь около 40% случаев заболевания КГЛ в России протекало с геморрагическим синдромом, при этом только в 20% случаев имело место тяжелое течение заболевания [1, 17].
Статистически значимыми прогностическими факторами летального исхода является мелена и кровавая рвота [6, 9, 10]. Профузные кровотечения в брюшную полость, маточные кровотечения и интрацеребральные кровоизлияния сравнительно редки (1–2%), но являются наиболее неблагоприятными прогностическими признаками. В принципе возможно повреждение сосудов, питающих любой орган, поэтому геморрагические симптомы встречаются в разных, иногда необычных, сочетаниях, причем степень их выраженности определяет тяжесть и исход болезни.
Увеличение печени наблюдается у 15–40% больных, селезенки – у 10–20%, лимфоаденопатия – у 15–40%. У части (до 15%) больных отмечаются признаки поражения дыхательных путей, в тяжелых случаях сопровождающиеся интерстициальным отеком легких по типу острого респираторного дистресс-синдрома [18].
Турецкие специалисты, в отличие от отечественных, не отмечали серьезных осложнений на стадии реконвалесценции [19].
Тромбоцитопения, лейкопения, повышенный уровень АСТ, АЛТ, ЛД...
