Курение как фактор риска развития лекарственно-индуцированных заболеваний

Более половины жителей земли принимают хотя бы один рецептурный препарат. Активное применение лекарственных средств привело к повышению риска развития осложнений фармакотерапии, а также лекарственно-индуцированных заболеваний. Курение табака является модифицируемым фактором риска развития лекарственно-индуцированных заболеваний, поскольку оно может оказывать влияние на фармакокинетические и фармакодинамические параметры лекарственных средств. Во время курения человек вдыхает табачный дым – сложную смесь компонентов переменного состава, состоящую из газообразных, твердых и жидких веществ, в т.ч. никотина, полициклических ароматических углеводородов, оксида углерода и др. Все эти химические вещества могут вступать в фармакокинетические взаимодействия с другими лекарственными средствами, например с клозапином, дулоксетином, флувоксамином, галоперидолом, имипрамином, оланзапином, онаднсетроном, парацетамолом, пропранололом, теофиллином, варфарином, клопидогрелом и др. Компоненты табачного дыма могут также изменять профиль безопасности лекарственных средств на фармакодинамическом уровне за счет агонистических и антагонистических взаимодействий с другими лекарственными средствами и тем самым способствовать возникновению побочных эффектов. Так, курение табака ассоциировано с гипералгезией за счет десенситизации N-холинорецепторов, что может снижать эффективность анальгетиков, включая опиоиды, и требовать назначения бόльших доз морфина, меперидина или пропоксифена. Никотин также усиливает секрецию в кровеносное русло катехоламинов, активирует симпатическую нервную систему, повышает тонус сосудов, увеличивает артериальное давление и частоту сердечных сокращений, что может снижать эффективность антигипертензивной и гипогликемической терапии, требовать назначения более высоких доз, а значит, повышать риски развития осложнений. Поэтому, когда пациенту, который не считает необходимым перестать курить, с целью снижения рисков лекарственных осложнений назначают фармакотерапию. Целесообразно по возможности выбирать лекарственные средства (ЛС), на фармакокинетику и фармакодинамику которых курение табака оказывает минимальное влияние. Следовательно, они сохраняют высокую эффективность у пациентов этой более угрожаемой по сердечно-сосудистой смертности категории и не увеличивают риска развития лекарственно-индуцированных заболеваний.

Введение

В конце ХХ – начале ХХI вв. в фармацевтической отрасли отмечается значительный прогресс, что проявилось в появлении на рынке массы доступных и эффективных лекарственных средств (ЛС) Так, по данным E. Kantor et al. [1], более половины жителей Земли принимают хотя бы один рецептурный препарат, а пять – 15% и более [1, 2]. У лиц пожилого и старческого возраста (60–79 лет) эти цифры еще больше: 83,6 и 34,5% соответственно [2, 3]. Активное применение ЛС привело к повышению риска развития осложнений фармакотерапии т.н. лекарственно-индуцированных заболеваний (англ.: drug-induced diseases), т.е. нежелательных реакций (НЛР), которые увеличивают для пациента риск летального исхода и/или заболеваемость, что может приводить к развитию клинических состояний, требующих медицинской помощи или госпитализации [4]. При этом отмечается, что величина этого риска у разных пациентов отличается в зависимости от наличия у них модифицируемых и немодифицируемых факторов риска, одним из которых является курение табака [4]. Курение табака – модифицируемый фактор риска развития лекарственно-индуцированных заболеваний, поскольку курение может оказывать влияние на фармакокинетические и фармакодинамические параметры ЛС [4].

Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о глобальной табачной эпидемии 2015 г., Европейский регион считается лидером по числу взрослых курильщиков (28%), в т.ч. среди женщин (19%) [5].

В Российской Федерации с 1994 по 2016 г. число лиц, потреблявших табак, сократилось с 31 до 28%, однако увеличилась доля курящих женщин с 9 до 14% [6]. По прогнозам ВОЗ, в 2025 г. число лиц, употребляющих табак, составит 31% среди мужчин и 16% среди женщин [7].

Во время курения человек вдыхает табачный дым – сложную смесь компонентов переменного состава, состоящую на 95% из газообразных веществ (азот, двуокись углерода, оксид углерода, аммоний, цианистый водород и др.) и на 5% из твердых или жидких частиц (в т.ч. никотин, норникотин, анатабин, анабазин и др.), которых в общей сложности насчитывается более 3500 [8, 9]. Выделяют также т.н. смолы, т.е. твердые частицы в составе табачного дыма, за исключением алкалоидов, представляющих собой полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), ароматические амины и др. вещества [8, 9]. Количественный и качественный состав табачного дыма не постоянен и зависит от сорта/сортов табака, места его произрастания, способа культивации, обработки на заводе, условий хранения, а также химических реакций, происходящих в процессе горения [8–10]. Во время курения внутри горящей сигареты табак подвергается неравномерному воздействию температур от окружающей среды до 950оС в присутствии кислорода меняющейся концентрации [8, 9]. Вследствие пиролиза аминокислот, жирных кислот, углеводов, парафинов и др. химических реакций различными путями формируются тысячи химических веществ [8, 9, 11]:

• при t~400–600оС образуются нормальные алканы и алкены;
• t>500оС – бензол и алкилбензолы;
• t>700оС – нафталин и его производные;
• t>800оС – полициклические ароматические углеводороды (ПАУ).

Компоненты табачного дыма влияют на безопасность ЛС как на фармакокинетическом уровне, оказывая влияние на всасывание ЛС, их связь с белками, метаболизм и элиминацию, так и на фармакодинамическом уровне за счет изменения реактивности органов-мишеней у курящих пациентов, с одной стороны, и воздействия компонентов табачного дыма на физиологические процессы организма, с другой [12]. За счет этого компоненты табачного дыма, прежде всего никотин и ПАУ (син.: полиароматические углеводороды или полициклические ароматические углеводороды), могут приводить к повышению риска развития НЛР, лекарственно-индуцированных симптомов/синдромов и заболеваний [4].

Основным алкалоидом табака является никотин. В одной сигарете содержится ~10–14 мг никотина, при этом доза, попадающая в организм во время курения, составляет, по разным данным, от 1 до 3 мг, летальная доза никотина – около 60 мг [8, 13, 14]. Никотин обладает высокой липо...

Д.А. Сычев, О.Д. Остроумова, А.П. Переверзев, А.И. Кочетков, Т.М. Остроумова, М.В. Клепикова, Е.Ю. Эбзеева