ЛАГ: как не упустить время? Диалог кардиолога и пульмонолога

В рамках Российского национального конгресса кардиологов, который прошел 29 сентября — 1 октября, состоялся сателлитный симпозиум при поддержке компании «Янссен» — подразделения фармацевтических товаров ООО «Джонсон & Джонсон». В мероприятии приняли участие ведущие российские кардиологи и пульмонологи, которые обсудили методы стратификации риска и возможности терапии у пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ).

Методы стратификации риска и их значение при ЛАГ

Врач-пульмонолог, директор клиники пульмонологии и респираторной медицины ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Москва), докт.мед. наук, чл.-корр. РАН, проф., главный пульмонолог Минздрава РФ Сергей Николаевич Авдеев открыл симпозиум, показав данные прогноза выживаемости пациентов с ЛАГ. Проф. Авдеев отметил, что существуют общепринятые предикторы негативного прогноза у пациентов с ЛАГ — это функциональный класс (чем он выше, тем хуже прогноз) и дистанция в тесте 6-минутной ходьбы (Т6МХ), отражающем физическую выносливость: чем меньше дистанция, тем хуже прогноз. При нелеченой или недостаточно леченой ЛАГ серьезное прогрессирование заболевания наблюдается у 40% пациентов с исходными I и II функциональными классами. Однако, даже основываясь на вышеназванных параметрах, не всегда возможно сделать грамотный прогноз, ведь стабильность, определенная по Т6ТМ и ФК, может быть обманчивой. Поэтому, по мнению С.Н. Авдеева, важно оценивать множество параметров, в том числе ультра­звуковые — конечный диастолический объем (КДО) правого желудочка и фракцию выброса (ФВ) правого желудочка.

Говоря о современных алгоритмах лечения пациентов с ЛАГ с точки зрения Европейских рекомендаций, спикер обратил внимание коллег на новую парадигму — регулярную оценку рисков неблагоприятного прогноза и назначение терапии в соответствии с ней. Он подчеркнул, что оценка риска позволяет индивидуально подобрать стратегию терапии для каждого пациента, также она необходима для индивидуальной оценки прогрессирования заболевания и ответа на терапию.

Препаратом нового поколения для лечения ЛАГ стал селексипаг — первый селективный агонист IP-рецепторов простациклина для перорального применения.

Далее проф. Авдеев остановился на стратификации риска, основанной на мнении экспертов по ЛАГ. Первый подход в оценке рисков (так называемый европейский подход), о котором сказал Авдеев, базируется на основе таблицы рисков (включающей ФК, Т6МХ, исследования BNP, NT-proBNP в плазме крови, ДПП — давление в ПП, СИ — сердечный индекс, SvO2 — сатурация кислородом смешанной венозной крови): по словам докладчика, он способен очень четко предсказать прогноз состояния у больных с ЛАГ.

Другой, американский, подход подразумевает использование сводной шкалы REVEAL, где за основу взяты несколько параметров (инвазивных, неинвазивных, клинических, демографических), позволяющих оценить состояние пациента в баллах, с которыми также связаны и прогрессирование заболевания, и прогноз. С.Н. Авдеев констатировал, что исследования, проведенные с участием этой шкалы, показали ее эффективность и возможность распределять пациентов с ЛАГ в зависимости от прогноза выживаемости.

Также одним из вариантов европейского подхода докладчик назвал метод неинвазивных критериев низкого риска, в котором использованы три неинвазивных параметра, среди которых критериями низкого риска названы ФК I или II, Т6МХ — более 440 м, NT-proBNP плазмы менее 300 нг/мл. По мнению проф. Авдеева, использование этих параметров может быть полезным при четком указании на статус низкого риска. Однако только использование дополнительных определяющих прогноз-факторов (в частности, СИ и ДПП) обеспечивает полноценную оценку состояния пациента, отметил он.

Профессор Авдеев также сказал о поиске экспертами других неинвазивных критериев риска неблагоприятных прогнозов у пациентов с ЛАГ и обратил внимание коллег на значимость метода эхокардиографии, позволяющего получить уникальные данные по оценке гемодинамики, которые невозможно иметь в результате проведения катетеризации легочной артерии. Спикер отметил, что на основе результатов эхокардиографии с учетом критериев сократимости правого желудочка и венозного застоя можно создать методы оценки, имеющие большое прогностическое значение. И хотя сегодня для стратификации рисков у пациентов с ЛАГ используется небольшое число критериев, в недалеком будущем их число может значительно расшириться, что, безусловно, расширит возможности врача по диаг­ностике и изучению прогнозов и рисков у наших пациентов.

Долгосрочная эффективность и безопасность селексипага изучалась в клиническом исследовании GRIPHON — самой масштабной работе, которая когда-либо проводилась у пациентов с ЛАГ: в нем приняли участие 1156 пациентов 18—75 лет из 39 стран мира, в том числе из России.