ЛЕКАРСТВЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ

Диагностика

1.

• Согласно рекомендациям Международной рабочей группы экспертов, наличие лекарственного поражения печени (ЛПП) можно обсуждать, если на фоне приема препарата (лекарственное средство, БАД и др.) в период в среднем от 5 до 90 дней от начала его использования наблюдается:

• повышение активности аланинаминтрансферазы (АЛТ) >2 верхних границ нормы (ВГН);
• или повышение уровня связанного билирубина >2 ВГН;
• или сочетание повышения активности аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и уровня общего билирубина (один из показателей >2 ВГН).

При этом необходимо учитывать наличие существующих заболеваний печени [1, 2].

• Диапазон клинических проявлений ЛПП может быть разнообразен: от небольшого повышения уровня аминотрансфераз, не сопровождающегося клинической симптоматикой, до молниеносных гепатитов и развития циррозов. Изменения показателей ферментов могут свидетельствовать о гепатоцеллюлярном повреждении печени при повышении уровня аминотрансфераз в качестве преобладающего симптома или о холестатическом повреждении при повышении уровня ЩФ с гипербилирубинемией или без нее [1].

• ЛПП клинически могут напоминать почти все существующие заболевания печени: острый гепатит, стеатогепатит, острую печеночную недостаточность, сосудистые реакции, холестатическое поражение и др. Лекарственные гепатиты, сопровождающиеся желтухой, могут протекать по цитолитическому, холестатическому или смешанному варианту.

В ряде случаев развивается псевдохирургическая симптоматика (боли в животе, лихорадка, желтуха, увеличенный желчный пузырь). К лекарственным средствам, способным вызвать острую псевдохирургическую симптоматику, относятся цитостатики, антидепрессанты, антиаритмические препараты. Фактором, способствующим переходу гепатита в хроническое состояние, является длительный прием лекарственных средств [1].

2.

• Более 60% всех ЛПП приходится на долю антибиотиков и противосудорожных препаратов (табл. 1). Среди анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов в этом плане лидируют парацетамол, диклофенак и нимесулид, среди противомикробных средств – амоксициллин + клавулановая кислота [4]. При этом, разумеется, спектр препаратов, способных вызывать ЛПП, ими отнюдь не исчерпывается. Он также включает различные противогрибковые, противовирусные (для лечения ВИЧ-инфекции), противоопухолевые средства, сахароснижающие (глибенкламид, гликлазид), гиполипидемические (статины, фибраты), тиреотропные (тиамазол, пропилтиоурацил) препараты, H2и H1-блокаторы (циметедин, дезлоратадин), иммуномодуляторы (интерфероны альфа, бета, азатиоприн, ингибиторы фактора некроза опухолей-альфа), препараты для заместительной гормональной терапии, анаболические стероиды, антигипертензивные средства, амиодарон, ингибиторы протонной помпы, метотрексат и др. Более того, в этот список входят и некоторые фитопрепараты и диетические (пищевые) добавки, например, содержащие экстракт зеленого чая (катехин), пирролизидиновые алкалоиды [1].

• В отношении некоторых лекарственных препаратов имеются исследования, показавшие наличие факторов риска, которые многократно усиливают риск повреждения печени при их приеме (табл. 2). Отдельно при сборе анамнеза следует учитывать факторы, которые могут вызывать предрасположенность к развитию идиосинкразического ЛПП (табл. 3). Под этим термином понимают такую форму ЛПП, когда гепатотоксичность проявляется лишь у отдельных восприимчивых лиц, реакция имеет менее выраженную зависимость от дозировки и в большей степени различается по длительности латентного периода, манифестации и течению [1].

• Физикальное обследование при подозрении на ЛПП включает осмотр кожных покровов, перкуторное и пальпаторное исследование органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой и выделительной систем. Иными словами, проводится полноценный физикальный осмотр больного для констатации патологии печени и выявления или исключения возможной патологии со стороны других органов и систем.

3.

• Шкала RUCAM (табл. 4а, 4б) рекомендуется для использования в качестве полуколичественной системы оценки возможной ЛПП при приеме определенного препарата: уровень убедительности рекомендаций (УУР) B, уровень достоверности доказательств (УДД) 1 [1, 6]. RUCAM у...