Терапия №7 / 2023
Лабораторные маркеры риска развития тромбоэмболии легочной артерии у пациентов со злокачественными новообразованиями
1) ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары;
2) БУ ЧР «Республиканский кардиологический диспансер» Минздрава Чувашской Республики, г. Чебоксары;
3) ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашской Республики, г. Чебоксары;
4) БУ ЧР «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашской Республики, г. Чебоксары;
5) ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, г. Чебоксары;
6) ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, г. Нижний Новгород
ВВЕДЕНИЕ
Злокачественным новообразованиям (ЗНО) принадлежит существенная доля в структуре коморбидности терапевтического пациента. При этом больные с ЗНО подвержены наиболее высокому риску тромбоэмболических событий. Одно из грозных проявлений венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которая занимает одно из лидирующих мест среди причин фатального исхода при ЗНО [1–4].
На долю рак-ассоциированной ТЭЛА приходится до 20% всех случаев возникновения этого тромбоэмболического осложнения [5, 6]. Прогнозирование вероятности тромбоэмболии при наличии ЗНО остается сложной задачей в связи нестабильностью коагуляционного гемостаза у этой группы пациентов и рисками геморрагических осложнений.
Известно, что ВТЭО в случае ЗНО развиваются в 4–7 раз чаще, чем в общей популяции, и клинически выявляются у 10–20% пациентов, подчас опережая клиническую манифестацию самой опухоли [7]. Частота ВТЭО на фоне химиотерапии достигает 7% через 3,5 мес от ее начала, возрастая на 13,5% за год [8]. Бóльшая часть рак-ассоциированной ТЭЛА развивается в течение первых 3–6 мес после постановки диагноза ЗНО [9–11] у пациентов с метастатическим поражением определенных локализаций (раком поджелудочной железы, желудка, мочевого пузыря, тела матки, почек, легких, лимфомой) [12–15].
В целом риск ВТЭО сохраняется более 10–15 лет от момента постановки диагноза ЗНО, увеличиваясь при сочетании с другими общепопуляционными факторами риска ТЭЛА: возрастом старше 40 лет, наличием ожирения, эпизодов тромбоза глубоких вен (ТГВ) или ТЭЛА в анамнезе, хронической сердечной недостаточности, варикозной болезни вен нижних конечностей [16, 17]. В связи с этим врач терапевтического профиля должен быть нацелен как на поиск ЗНО при возникновении ВТЭО, особенно без установленных факторов риска, так и на профилактику тромботических осложнений после выявления опухоли.
Исключительную важность при этом приобретает прогнозирование тромбоза на амбулаторном этапе, которое представляет большой интерес и сложность из-за индивидуальных особенностей характеристик опухолевого процесса, пациента и проводимого лечения [18]. Международными онкологическими сообществами и Российским клиническим обществом онкологов (RUSSCO) для оценки риска ВТЭО у пациентов, получающих химиотерапию, рекомендована шкала Khoranа, валидизированная более чем на 10 000 пациентов [19]. Вместе с тем, по данным ряда последних исследований, эта шкала имеет ограниченную прогностическую ценность, особенно у пациентов, относящихся к зоне «умеренного риска» развития ВТЭО, которым назначение первичной антитромботической фармакопрофилактики не предусмотрено. Новыми тенденциями в решении этой проблемы являются применение персонального многофакторного прогнозирования [20], а также оценка тромботического риска с помощью интегральных лабораторных тестов и информативных биомаркеров активации системы гемостаза, отражающих совокупное протромботическое воздействие наиболее значимых факторов риска в данный момент времени. В качестве одного из таких перспективных биомаркеров, который активно изучается у онкологических пациентов, в том числе при попытках модификации шкалы Khoranа, рассматривается sP-cелектин – продукт активированных эндотелиальных клеток и тромбоцитов, относящийся к молекулам адгезии и играющий роль посредника в связи системы гемостаза с процессом воспаления и прогрессирования ЗНО.
По результатам предшествующего исследования, проведенного нами и опубликованного в 2022 г. на страницах журнала «Терапия» [21], к значимым факторам рак-ассоциированного тромбоза были отнесены:
- факторы, связанные с пациентом (возраст, тромбозы в анамнезе, фибрилляция предсердий);
- факторы, связанные с особенностями ЗНО (локализация, размер опухолевого процесса, наличие метастазов, ранний дебют заболевания);
- факторы, связанные с лечением злокачественного процесса;
- лабораторные факторы (уровни фибриногена >2,6 г/л, С-реактивного белка >16,9 мг/л, гемоглобина <110 г/л, Д-димера >2,0 мкг/мл, Р-селектин а>375,0 нг/мл).
Также в результате предшествующего исследования нами была установлена высокая корреляционная с...
