Урология №1 / 2017
Лапараскопическая резекция трансплантированной почки по поводу почечно-клеточного рака Т1аN0M0
Отделение урологии ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗ города Москвы, Россия
Лапароскопическая резекция трансплантированной почки по поводу опухоли выполняется крайне редко. С одной стороны, это связано с тем, что пациентов с опухолью в почечном трансплантате крайне мало, с другой – при ведении данных пациентов предпочтение отдается открытой резекции из-за сложностей в проведении лапароскопии, что обусловлено спаечно-рубцовым процессом в области почки. Реже выполняется криодеструкция, радиочастотная абляция опухоли. В данной статье представлен собственный опыт лапароскопической резекции трансплантированной почки по поводу почечно-клеточного рака Т1аN0M0 у больного спустя 19 лет после пересадки почки. Образование размером 27 см было выявлено случайно при УЗИ. Длительность операции составила 115 мин, время ишемии почки – 28 мин. Интра- и послеоперационных осложнений не было. При гистологическом исследовании выявлен почечно-клеточный рак, хирургический край отрицательный. Пациент выписан на 7-е сутки после вмешательства, дисфункции трансплантата не наблюдалось.
Введение. Почечно-клеточный рак регистрируют с частотой 3% в общей популяции населения и у 4,6% больных после пересадки почки, при этом заболевание развивается преимущественно в собственных почках и лишь 10% случаев приходится на рак в трансплантированной почке (ТП) [1]. Так, в Университетском госпитале Святого Луи в Париже из 2050 больных, которым выполнена трансплантация почки с 2002 по 2006 г., рак в ТП диагностирован у 7 (0,34%) пациентов [2]. Срок от пересадки почки до обнаружения опухоли в ТП варьируется от 9 мес до 29 лет [3, 4]. Опухоли в ТП могут быть «донорскими», метастатическими от реципиента (например, лимфома) образованиями de novo. Считается, что рак, развившийся в ТП, менее агрессивный, чем развившийся в собственных почках [5].
Исторически сложилось, что трансплантатэктомия является методом выбора в хирургическом лечении больных с опухолью в ТП, что связано с высоким риском прогрессирования заболевания на фоне иммуносупрессивной терапии, при этом смертность в популяции пациентов, возвратившихся на диализ после потери функции трансплантата, статистически значимо выше [6].
В последнее десятилетие появляется все больше публикаций, демонстрирующих эффективность органсохраняющего лечения при локализованной форме рака Т1–Т2 у больных ТП. Наиболее обширное исследование, включившее 43 пациента, провели X. Tillou и соавт. в 2014 г. Этим больным выполнена открытая резекция ТП по поводу образования менее 4 см в диаметре. В течение периода наблюдения (в среднем 35 мес) после операции 41 респондент имел удовлетворительную функцию ТП, не было данных за рецидив или прогрессирование рака [5].
Впервые об успешно проведенной лапароскопической резекции ТП с опухолью сообщили V. Font и соавт. в 2009 г. [7]. J. Kaouk и соавт. из Кливленда в 2011 г. выполнили робот-ассистированную лапароскопическую резекцию ТП по поводу образования 7 см в диаметре [8].
Приводим собственное клиническое наблюдение.
П а ц и е н т Б. 46 лет поступил в плановом порядке в отделение нефрологии и патологии трансплантированной почки ГКБ № 52 г. Москвы 04.07.2016 в связи с дисфункцией ТП для коррекции иммуносупрессивной терапии.
Из анамнеза известно, что в 1997 г. диагностирована терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ТХПН) в исходе хронического гломерулонефрита, начато лечение перитонеальным диализом, которое проводилось в течение 3 мес. 22.04.1997 выполнена аллогенная трансплантация почки в правую подвздошную область. Иммуносупрессивная терапия на момент осмотра: метипред 4 мг ежедневно, биорал 225 мг в сутки.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, влажные. Периферических отеков нет. Температура тела – 36,6°С. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет; ЧДД – 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД– 140/70 мм рт.ст., ЧСС – 77 в 1 мин. Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. В правой подвздошной области определяется трансплантированная почка, не увеличенная, безболезненная, тугоэластической консистенции. Перитонеальных симптомов нет. Печень не увеличена; селезенка, почки не пальпируются. Мочевой пузырь при пальпации не определяется. Наружные половые органы не изменены. Мочеиспускание не нарушено. Макрогематурии нет. Per rectum: предстательная железа не увеличена, плотноэластической консистенции, безболезненная, срединная бороздка выражена, слизистая прямой кишки смещаема, кал коричневого цвета.
Лабораторные данные: эр. 4,14×1012/л, Hb 131 г/л, тромбоциты 346×109/л, л. 10,4×109/л, глюкоза 4,77 ммоль/л, общий белок 74,9 г/л, мочевин...
