Вестник Российского общества урологов №2 / 2016
Лапароскопическая анатрофическая нефролитотомия: первый опыт
1) Отделение урологии НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО РЖД, Нижний Новгород (зав. отделением – проф. Ф. А. Севрюков);
2) Кафедра урологии и андрологии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна» ФМБА России (зав. кафедрой – проф. А. Г. Мартов), Москва
В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) перкутанная нефролитотомия (в нашей стране операцию чаще называют «перкутанная нефролитотрипсия» – ПНЛ) является общепризнанным стандартом минимально инвазивного лечения крупных и коралловидных камней почки. Как правило, технологии ПНЛ позволяют избавлять пациентов от конкрементов за одну операцию и в кратчайшие сроки госпитализации.
Не все так однозначно
Однако в случаях полного коралловидного нефролитиаза (КН), когда монолит занимает не только полость лоханки, но и по меньшей мере три четверти всей чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), эффективность ПНЛ уже не так однозначна. Так, по данным A. Еl-Nahas и соавт., использование ПНЛ как монотерапии в подобных ситуациях позволяет добиваться полной элиминации камней за одно вмешательство лишь у 56% пациентов. Причем наличие полного коралловидного камня явилось независимым фактором риска развития интраи послеоперационных осложнений и предиктором резидуального нефролитиаза. В свою очередь необходимость формирования дополнительных чрескожных доступов, выполнения этапных операций или сочетания ПНЛ с дистанционной литотрипсией («сэндвич-терапия») сопряжена не только с повышенным риском осложнений, но и с увеличением сроков госпитализации. Продолжающиеся дискуссии об оптимальном методе удаления полных коралловидных камней не позволяют ЕАУ рекомендовать какой-либо определенный способ и полностью отказаться от открытых операций, одной из которых является анатрофическая («секционная») нефролитотомия (АН).
Обнаружить публикации о ЛапАН в отечественной литературе нам не удалось, что побудило нас поделиться первым собственным опытом выполнения подобных вмешательств.
Собственный опыт: уникальный в России
Лапароскопическая анатрофическая нефролитотомия выполнена 3 пациентам (2 мужчины и 1 женщина) в возрасте от 43 до 58 лет, имеющим первичный симптоматический полный коралловидный камень левой почки размером от 7,2 до 9,1 см по продольной оси. Все пациенты прошли стандартное предоперационное обследование, включившее ультрасонографию, обзорную и экскреторную урографию, динамическую нефросцинтиграфию. Двум больным выполнена мультиспиральная компьютерная томография.
У всех пациентов отмечен болевой синдром; все имели пиелокаликоэктазию и атаки пиелонефрита в анамнезе с ипсилатеральной стороны. По данным нефросцинтиграфии, нарушение функции почки составило от 25 до 37%. Поскольку у всех пациентов коралловидный камень располагался с левой стороны, всем выполнена анатрофическая («секционная») нефролитотомия с использованием лапароскопического трансмезентериального доступа.
Время операции варьировалось от 130 до 170 мин, время тепловой ишемии почки – от 21 до 24 мин, объем кровопотери – от 180 до 250 мл. Двоим пациентам коралловидный камень удалось извлечь полностью, у 1 пациента в отшнурованной почечной чашечке оставлен резидуальный камень размером 0,8 см, не проявлявший себя какой-либо клинической симптоматикой и не нарушавший оттока мочи. При сроках наблюдения от 9 до 28 мес. рецидива камнеобразования не выявлено, функция почки оставалась стабильной, атак пиелонефрита не было. Роста резидуального камня также не отмечено. По данным динамической нефросцинтиграфии, достигнута стабилизация или улучшение функции почки.
Приводим клиническое наблюдение
ПациентХ. 58лет,индекс массы тела – 31 кг/м2. Причиной обращения к врачу послужили боли в поясничной области слева. При ультразвуковом исследовании выявлен крупный полный коралловидный камень левой почки, выполнявший всю ЧЛС и приводивший к каликоэктазии. При динамическом наблюдении отмечены стойкий болевой синдром, регулярные атаки пиелонефрита (до 3–4 раз в год), а также периодическая гематурия. По результатам проведенного обследования установлен клинический диагноз: мочекаменная болезнь. Полный коралловидный камень слева. Хронический пиелонефрит (рис. 1). По элективным показаниям пациенту выполнена лапароскопическая трансмезентериальная анатрофическая нефролитот...
