Лапароскопическая экстраперитонеальная радикальная цистэктомия

Введение. Лапароскопическая радикальная цистэктомия (ЛРЦ) постепенно зарекомендовала себя в качестве надежного малоинвазивного метода лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (МИРМП), позволяющего существенно уменьшать число осложнений. Однако у пожилых людей и пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями выполнение ЛРЦ все еще сопровождается высоким риском развития осложнений.
В литературе можно найти лишь отдельные сообщения об использовании экстраперитонеального доступа для ЛРЦ. В то же время большой опыт выполнения лапароскопической экстраперитонеальной радикальной простатэктомии (ЛЭРП) и ретроперитонеоскопических операций на почке показал существенные преимущества внебрюшинного доступа.
Материалы и методы. В 2017–2021 гг. в нашей клинике были выполнены лапароскопические экстраперитонеальные радикальные цистэктомии (ЛЭРЦ) четырем пациентам мужского пола с опухолями, поразившими мочевой пузырь Т2–Т4. Все пациенты имели серьезные сопутствующие заболевания.
У всех, кроме одного, пациентов до выполнения цистэктомии был гистологически верифицирован мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря G2–G3. У двух из них была обнаружена инвазия в области задней уретры. У одного пациента была выявлена аденокарцинома предстательной железы (индекс Глисона – 5+3=8) с прорастанием стенки мочевого пузыря и развитием уретерогидронефроза, ХБП 3–4.
Результаты. Все операции были выполнены полностью лапароскопически экстраперитонеально.
В одном случае этап деривации мочи был осуществлен трансперитонеально в сигма-кондуит. Двум пациентам была одномоментно выполнена ретроперитонеоскопическая уретерокутанеостомия: с одной (у пациента с единственной функционирующей почкой) и с двух сторон соответственно. Пациенту с ХБП 5, находившемуся на постоянном диализе, одномоментно были выполнены ретроперитонеоскопические нефрэктомии с обеих сторон.
У двух пациентов цистэктомия была выполнена по жизненным показаниям из-за рецидивирующих кровотечений, не купируемых другими средствами. Максимальная интраоперационная кровопотеря не превышала 500 мл. Гемотрансфузии не потребовались ни у одного пациента. Восстановление функции ЖКТ наблюдалось в течение 24–36 ч после вмешательства.
Заключение. Лапароскопическая экстраперитонеальная радикальная цистэктомия – воспроизводимый минимально инвазивный метод оперативного лечения рака мочевого пузыря, который имеет преимущества в отношении послеоперационного восстановления пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Использование экстраперитонеального доступа может быть рациональной альтернативой для выполнения «спасительной» цистпростатэктомии у пациентов. Необходимо большее число наблюдений для определения места метода в оперативном лечении инвазивного рака мочевого пузыря.

Введение. Рак мочевого пузыря – одно из довольно частых онкоурологических заболеваний среди мужчин, в особенности пожилого возраста [1]. Радикальная цистэктомия продолжает оставаться «золотым» стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (МИРМП). В результате быстрого развития лапароскопии в течение последних десятилетий лапароскопическая радикальная цистэктомия (ЛРЦ) постепенно зарекомендовала себя в качестве надежного малоинвазивного метода лечения МИРМП, позволяющего существенно уменьшать число осложнений. Однако у пожилых людей и пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями выполнение ЛРЦ все еще сопровождается высоким риском развития осложнений. Это во многом обусловлено низкой толерантностью таких пациентов к относительно продолжительному времени операции, длительному пребыванию в положении Транделенбурга и прежде всего значительному повышению внутрибрюшного давления [2]. Хотя целесообразность выполнения ЛРЦ у пожилых и соматически отягощенных пациентов все еще дискутируется [3, 4], некоторые исследования показали относительную безопасность вмешательства для отобранных случаев [2, 5].

Традиционно ЛРЦ выполняют трансперитонеальным доступом, в основном воспроизводя хирургическую технику, надежно зарекомендовавшую себя при открытых операциях. В литературе можно найти лишь отдельные сообщения об использовании экстраперитонеального доступа для ЛРЦ [6, 7]. В то же время большой накопленный нами опыт выполнения лапароскопической экстраперитонеальной радикальной простатэктомии (ЛЭРП) и ретроперитонеоскопических операций на почке показал существенные преимущества внебрюшинного доступа. В этой работе мы приводим начальный опыт выполнения лапароскопической радикальной цистэктомии экстраперитонеальным доступом соматически отягощенным пациентам.

Материалы и методы. В 2017–2021 гг. в нашей клинике были выполнены экстраперитонеальные лапароскопические радикальные цистэктомии (ЛЭРЦ) четырем пациентам мужского пола. Все пациенты имели серьезные сопутствующие заболевания (табл. 1).

У всех, кроме одного, пациентов до выполнения цистэктомии был гистологически верифицирован мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря G2–G3. Предоперационный клинический диагноз был установлен на основании предварительно выполненных повторных трансуретральных резекций (в большинстве случаев с внутрипузырной химиотерапией) мочевого пузыря (ТУР), данных магнито-резонансных и/или рентген-компьютерных томографий, результатов кардиологического обследования. Во всех случаях рак мочевого пузыря имел рецидивирующий прогрессивный характер. У двух пациентов была обнаружена инвазия в области задней уретры. У одного пациента была выявлена аденокарцинома предстательной железы (индекс Глиссона – 5+3=8) с прорастанием стенки мочевого пузыря и развитием уретерогидронефроза, ХБП 3–4.

В выборе экстраперитонеального доступа мы основывались прежде всего на наличии у пациента факторов риска в отношении длительного повышения внутрибрюшинного давления (ИБС, анемии, НК II–III ХБП), повторных предшествующих операций на органах брюшной полости. Кроме того, доступ использовали преимущественно в случаях, когда не планировали деривацию мочи с использованием сегмента кишки. Например, у пациентов с отсутствием функции обеих почек или ситуационным предпочтением уретерокутанеостомии (тяжелые сопутствующие заболевания, небольшая ожидаемая продолжительность жизни).

Методика лапароскопической экстраперитонеальной радикальной цистпростатэктомии

Пациента располагали на столе в умеренном положении Транделенбурга. Первичный доступ (1 см правее пупка) после 1,5–2,0 см разреза кожи подкожной клетчатки и апоневроза осуществляли пальцем позади прямой мышцы живота ниже linea arcuata. Экстраперитонеальное рабочее пространство формировали с помощью введенного баллона, наполняя его 900–1200 мл воздуха (рис. 1). Порты (один для камеры и четыр...

Д.В. Перлин, В.П. Зипунников, А.О. Шманев, П.А. Куликов, Я.Н. Даньков