Лапароскопическая геминефруретерэктомия при удвоенной почке у детей

Введение. Удвоение верхних мочевыводящих путей является одной из наиболее частых врожденных урологических аномалий. В случаях с резким снижением или потерей функции одного из сегментов почки методом выбора обычно является проведение геминефруретерэктомии. До недавнего времени эта операция проводилась открытым способом; при полном удалении мочеточника требовался дополнительный разрез в подвздошной области. В настоящее время все чаще геминефруретерэктомия выполняется лапароскопически. Мы же представляем опыт проведения лапароскопической геминефруретерэктомии (ЛГНУЭ) в 10 клиниках России и Беларуси, в ряде из которых эта операция выполняется уже в течение 10 лет.
Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с нарушением уродинамики на фоне удвоения верхних мочевыводящих путей.
Материалы и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 111 детей, оперированных с 2007 по 2016 г. Мальчиков было 26 (23,4%), девочек – 85 (76,6%). Средний возраст пациентов на момент проведения операции составил 44,6 месяца (от 2 до 170). Все дети, включенные в исследование, имели полное удвоение почек: справа оно было у 51 (45,9%), слева у 60 (54,1%). Всем оперированным детям выполнена ЛГНУЭ, показанием к которой служило резкое снижение или отсутствие функции верхнего или нижнего сегмента удвоенной почки, вызванное следующей патологией: обструкцией уретеровезикального соустья мочеточника верхнего сегмента с развитием мегуретера у 57 (51,4%) больных; наличием уретероцеле у 28 (25,2%); внепузырной эктопией мочеточника с недержанием мочи у 10 (9,0%) девочек; ПМР высокой степени у 16 (14,4%) пациентов.
Результаты. Конверсий в данной серии пациентов не было. Среднее время проведения операции составило 135 минут (от 60 до 240). Отдаленные результаты прослежены в сроки от года до 9 лет после операции всем детям, включенным в исследование. После ЛГНУЭ нами получены осложнения у 17 (15,3%) пациентов, из них 12 (10,8%) потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства. У одного пациента с потерей функции нижнего полюса результат лечения признан неудовлетворительным.
Заключение. ЛГНУЭ при лечении патологических состояний удвоенной почки выполняется немногочисленными клиниками и находится в стадии развития и накопления опыта. Тем не менее ЛГНУЭ, являясь эффективным методом лечения, содержит риск снижения или утраты функции оставляемого сегмента.

Введение. Удвоение верхних мочевыводящих путей (или удвоение почки) является одной из наиболее частых врожденных урологических аномалий [1, 2]. Несмотря на то что в большинстве случаев, прежде всего при неполном удвоении, клинических проявлений/нарушений уродинамики нет, а значит, хирургического лечения не требуется, детские урологи нередко встречаются с этой ситуацией в своей практической деятельности. Обусловлено это разнообразной сочетанной патологией, наиболее часто встречающейся при полном удвоении мочеточников и связанной с их эмбриональным развитием.

Даже в норме функция верхнего, менее развитого, сегмента удвоенной почки составляет не более 16% от общей функции такой почки [3]. При этом, чем более каудально на вольфовом протоке расположено место отхождения зачатка мочеточника верхнего сегмента, тем более значительной в последнем будет дисплазия его паренхимы. Ситуация усугубляется возможным возникновением еще внутриутробно выраженной обструкции такого мочеточника в связи с внепузырной его эктопией или формированием уретероцеле. Все это приводит к тому, что функция верхнего сегмента удвоенной почки оказывается резко сниженной или вообще отсутствует.

У девочек внепузырная эктопия мочеточника верхнего сегмента может сопровождаться недержанием мочи [4, 5].

В мочеточник нижнего сегмента в связи с латерализацией его устья может возникать массивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) с частым развитием рефлюкс-нефропатии и, соответственно, выраженным повреждением его паренхимы со снижением/потерей функции. Последняя может быть нарушена и в связи с гидронефрозом (обструкцией в пиелоуретеральном сегменте), который возникает почти исключительно только в нижнем сегменте [6].

Во всех перечисленных случаях со значительным снижением или потерей функции соответствующего сегмента (чаще верхнего) методом выбора, как правило, является геминефрэктомия (ГНЭ) с частичным или полным удалением мочеточника (ГНУЭ). До недавнего времени эта операция проводилась открытым способом; при полном удалении мочеточника требовался дополнительный разрез в подвздошной области. В настоящее время все чаще ГНЭ и ГНУЭ выполняются лапароскопически (ЛГНЭ и ЛГНУЭ соответственно). Многочисленные сравнительные исследования показали, что малоинвазивный подход, обладая рядом несомненных преимуществ, не уступает стандартному (открытая операция) по эффективности и безопасности (частоте возникновения осложнений) [7–9].

В недавно проведенном исследовании был обобщен опыт проведения ЛГНУЭ в 6 европейских центрах, причем только в тех центрах, где имелся богатый опыт в лапароскопической урологии у детей и где рассматриваемая операция проводилась в среднем 3–5 раз в год. Авторы данной работы делают вывод: применение ЛГНУЭ безопасно и надежно [10].

В настоящей статье представлен опыт проведения ЛГНУЭ в 10 клиниках России и Беларуси, в некоторых из них эта операция выполняется уже в течение 10 лет, тогда как в других она стала проводиться в последние два года. При этом считали важным, что в данных стационарах лапароскопические методы оперативного лечения урологической патологии у детей активно используются не менее 100 раз в год.

Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с нарушением уродинамики на фоне удвоения верхних мочевыводящих путей.

Материалы и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 111 детей, прооперированных с 2007 по 2016 г. Мальчиков было 26 (23,4%), девочек – 85 (76,6%). Средний возраст пациентов на момент проведения операции составил 44,6 мес (от 2 до 170 мес). Все дети, включенные в исследование, имели полное удвоение почек, из них 51 (45,9%) правостороннее, 60 (54,1%) левостороннее. Полное двустороннее удвоение выявлено у 5 (4,5%) пациентов, при этом у 2 (1,8%) в контралате...

И.М. Каганцов, В.В. Сизонов, В.И. Дубров, С.Г. Бондаренко, Н.Р. Акрамов, О.С. Шмыров, Г.И. Кузовлева, Н.В. Марков, Д.Е. Саблин, Р.В. Суров, А.В. Пирогов, А.А. Логваль