Лапароскопическая хирургия при мочекаменной болезни

10.09.2019
1

Никита Александрович Амосов – к.м.н., врач-уролог, хирург урологической клиники Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, выступая на Междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоурологии» рассказал о том, какое место в лечении мочекаменной болезни занимает лапароскопическая хирургия.

В зоне особого внимания

В начале своего выступления Н.А. Амосов напомнил, что мочекаменная болезнь (МКБ) – это одно из самых распространенных урологических заболеваний, которое встречается не менее чем у 3% населения планеты (Аляев Ю.Г. и др. Мочекаменная болезнь: современные методы диагностики и лечения: руководство, 2010). Около половины пациентов урологических стационаров имеют именно это заболевание. МКБ может возникать у людей трудоспособного возраста. Данная болезнь склонна к рецидивированию и иногда дает тяжелые осложнения. Все это говорит о большой медико-экономической и социальной значимости проблемы.

В настоящее время при лечении МКБ чаще всего используются малоинвазивные высокотехнологичные методы, такие как чрескожная нефролитотрипсия, ретроградная уретро/нефролитотрипсия и дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции, а также открытые оперативные пособия применяются гораздо реже. Тем не менее в некоторых ситуациях лапароскопическая хирургия имеет определенные преимущества. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов за 2018 г. говорится, что совершенствование дистанционной литотрипсии и эндоурологических операций (уретрореноскопии и чрескожной нефролитотрипсии) привело к значительному уменьшению показаний для открытых и лапароскопических операций. При наиболее сложных камнях, включая коралловидные, полностью или частично заполняющие чашечно-лоханочную систему, в качестве терапии первой линии следует применять чрескожную нефролитотрипсию или ретроградное интраренальное хирургическое пособие. В качестве альтернативы может выступать комбинация этих двух методов. Однако если разумное количество чрескожных операций не дает положительного результата или многократные эндоурологические операции окажутся неэффективными, целесо­образно использовать более радикальные методы. Также в рекомендациях сказано, что при наличии соответствующего опыта, прежде чем рассматривать открытую операцию, следует отдать предпочтение лапароскопии, особенно при центральном расположении камня. Ретроперитонеоскопические и лапароскопические операции рекомендуют как один из видов возможного лечения при камнях в дивертикулах чашки и при конкрементах тазово-дистопированных почек. Такие вмешательства применимы у пациентов с обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) для выполнения симультанной операции по удалению камня и коррекции ЛМС. Удалению камней мочеточника лапароскопическим методом посвящено мало исследований. Как правило, эти операции проводят в особых случаях. При наличии соответствующего опыта можно проводить лапароскопическую уретролитотомию в случае крупных камней проксимального отдела мочеточника в качестве альтернативы уретрореноскопии и дистанционной литотрипсии. Более инвазивные операции дают высокие показатели полного удаления камней.

Таким образом, согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов за 2018 г., при лечении камней в почках лапароскопические операции могут быть проведены в случаях, когда рентген-эндоскопические методы оказались неэффективными либо имеют низкие шансы на успех. Строго говоря, конкретных показаний для ретроперитонеоскопических и лапароскопических операций в рекомендациях нет. Во всех случаях эти методы используются в качестве альтернативных, когда основные не дали необходимых результатов.

Практический опыт

Н.А. Амосов рассказал о практическом опыте в проведении лапароскопических операций при МКБ. С 2016 по 2018 г. в урологическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского к лапароскопическому хирургическому пособию пришлось прибегнуть при лечении 45 пациентов с МКБ. В 60% случаев это были больные с конкрементами мочеточника, а в 40% – с конкрементами почек. Средний размер камней мочеточников составил 13,6 мм, а камней почек – 22 мм. У пациентов наблюдались определенные аномалии, которые делали нежелательным применение малоинвазивных методов. Так, три человека имели подковообразную почку, двое – подвздошно-дистопированную почку. И еще два пациента имели единственную почку. У одного больного МКБ сочеталась с удвоением верхних мочевых путей. По этим причинам и было отдано предпочтение лапароскопической хирургии.

Если говорить о результатах данных операций, то эффективность уретеролитотомии составила 92%, а пиелолитотомии – 87%. То есть частота полного освобождения от конкрементов оказалась достаточно высокой. В 11% случаев пришлось прибегнуть к интраоперационной регидной пиелокаликоскопии. В 4,4% выполнялась гибкая нефроскопия. Также у двух пациентов в связи с множественными камнями нижней трети мочеточника была выполнена интраоперационная уретероскопия и контактная уретеролитотрипсия из уретеротомного доступа. У шести пациентов камни в почке были вторичные, обусловленные стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента. В этих случаях выполнялось удаление камня и пластика ЛМС. К пластике мочеточника пришлось прибегнуть у трех больных. И резекция почки вместе с удалением конкрементов была выполнена у одного пациента.

Среди послеоперационных осложнений преобладало обострение пиелонефрита. Оно наблюдалось у четырех человек. Стриктура мочеточника после уретеролитотомии возникла у двух больных, ранняя спаечная кишечная непроходимость – у одного пациента. Среди интраоперационных осложнений была отмечена миграция камня мочеточника в лоханку у двух больных.

Внимание на экран!

Н.А. Амосов показал и прокомментировал несколько видеофрагментов, детально демонстрирующих упомянутые операции.

Первый фрагмент – это пиелолитотомия у пациента с коралловидным камнем в почке с внепочечной лоханкой. Поскольку лоханка больного полностью внепочечного типа, не возникло никаких сложностей при ее выделении. Сначала была выделена верхняя треть правого мочеточника, а затем передняя поверхность лоханки, на которой хирург выполнил разрез. На видеофрагменте ясно показано, что ткани лоханки достаточно хорошо кровоснабжаются и кровоточат. После выполнения разреза камень визуализируется и вывихивается при помощи диссектора. Конкремент полностью удаляется из лоханки единым блоком. Затем в мочеточник по струне-проводнику вводится катетер-стент. Его почечный конец заводится в лоханку. И далее выполняются ушивания лоханки. Используется викриловая нить #0000. Первые два шва – отдельные узловые. Затем лоханка ушивается непрерывным обвивным швом. Данной пациентке мочеточниковый катетер-стент был удален через три недели. УЗИ показало отсутствие дилатации и резидуальных конкрементов. Пациентка чувствует себя хорошо.

Следующая операция – пиелолитотомия при внутрипочечной лоханке. В почке больного также находился формирующийся коралловидный камень. Но поскольку у пациента преимущественно внутрипочечная лоханка, это доставило некоторые сложности при ее выделении и удалении конкремента. Во время операции была выделена верхняя треть мочеточника. Диссекция была продолжена к лоханке. В области верхней трети мочеточника наблюдался видимый рубцовый процесс. Далее было осуществлено выделение почки и ее ротация задней поверхностью кпереди, для того, чтобы осуществить заднюю пиелолитотомию. В области лоханки тоже обнаружен выраженный рубцовый процесс. С этим явлением часто приходится сталкиваться у больных с МКБ при операциях данного вида. Далее на видеофрагменте было показано, что хирургу удалось выделить лоханочно-мочеточниковый сегмент. Видна часть лоханки. Для удобства операции почка была зафиксирована. По задней поверхности лоханки выполнен разрез. Появился камень. При помощи инструмента он был извлечен из лоханки. По сравнению с предыдущим видео, где лоханка располагалась внепочечно, в данном случае вывихивание конкремента доставило значительные сложности. Однако, спустя некоторое время работы диссектором, камень удалось извлечь полностью, без каких-либо резидуальных конкрементов. Н.А. Амосов обратил особое внимание на очень важное движение – ротацию конкремента для его вывихивания. Затем произведено ушивание дефекта лоханки при помощи отдельных узловых швов нитью викрил #0000. В данном случае дренирование чашечно-лоханочной системы не проводилось. Н.А. Амосов сказал, что, возможно, данное решение оказалось ошибочным. Но это была одна из первых операций такого рода в МОНИКИ. На вторые сутки пациенту установлена нефростома. После ее удаления получена проходимость в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Резидуальных фрагментов не обнаружено.

Еще одна операция – уретеролитотомия при тазово-дистопированной почке. В верхней трети мочеточника располагался достаточно крупный камень. Уретеролитотомия также была выполнена лапароскопическим доступом. Первым этапом произведена мобилизация восходящей части ободочной кишки. На видео­фрагменте продемонстрирована почка и процесс диссекции, продолжающийся в области лоханки. Выделена передняя поверхность лоханки. Видно, что ткани над ней рубцово-измененные. Далее был выделен лоханочно-мочеточниковый сегмент и верхняя треть мочеточника. На видеофрагменте ясно визуализирован правый мочеточник здоровой почки и левый – дистопированной (он припаян к почечной губе). Хорошо видна разница между ними. Хирургу пальпаторно удалось определить местонахождение конкремента. Над ним скальпелем выполнен разрез. Конкремент был удален единым блоком, без каких-либо технических сложностей. Ушивание разреза произведено двумя узловыми швами. В данном случае дренирование почки не осуществлялось. И в послеоперационном периоде такой необходимости не возникло. Отводящий дренаж был удален на вторые сутки. На четвертые сутки после операции пациента выписали из стационара.

Еще один рассмотренный случай: больной с рецидивным гидронефрозом, у которого имелся вторичный камень лоханки размером 9 мм. В связи с этим пациенту была предложена лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента вместе с удалением конкремента. Поскольку это рецидивный гидронефроз, операция повторная. На видеофрагменте можно наблюдать выраженный рубцовый процесс. Далее продемонстрирован этап наложения анастомоза и процесс ушивания его задней губы. Выполнена ригидная пиелоскопия при помощи лапароскопа. При помощи инструмента разведены края лоханки. Лапароскоп введен в лоханку параллельно с окончатым зажимом. Произведен осмотр всей полости лоханки и визуализация конкремента. Камень был достаточно беспрепятственно удален. В мочеточник установлен катетер-стент. Сделано ушивание передней губы анастомоза. Н.А. Амосов отметил, что при пластике гидронефроза всегда используются отдельные узловые швы. Использовалась нить викрил #0000.

В заключение Н.А. Амосов сказал, что лапароскопическая пиело- и уретеролитотомия являются высокоэффективными методами в лечении пациентов с МКБ. Безусловно, эти операции используются нечасто. Их нельзя рекомендовать всем. Но следует знать, что такие методы существуют, и в определенных случаях к ним стоит прибегать. Они могут применяться при наличии конкурирующих заболеваний (опухоли почек, нефроптоз, стриктура ЛМС) или при аномалиях верхних мочевых путей. В частности, это касается подково­образной почки и тазово-дистопированной почки, где выполнение чрескожной операции сопряжено с определенными рисками и травмой соседних органов. Также лапароскопическая хирургия необходима при неэффективности других методов лечения или в ситуациях, когда существует низкая вероятность полного освобождения от конкрементов при рентгенэндоскопических операциях.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь