Лапароскопическая пиелопластика при рецидивной стриктуре пиелоуретерального сегмента

Введение. Пиелопластика остается основным методом лечения больных первичными обструкциями пиелоуретерального сегмента (ОПУС). При рецидивной обструкции ПУС чаще прибегают к эндопиелотомии, а при ее неэффективности – к повторной пиелопластике. Целью исследования было изучить результаты лапароскопической пиелопластики (ЛП) у этих больных.
Материалы и методы. В клинике урологии с февраля 2010 по март 2018 г. ЛП выполнена 178 больным. У 18 (10,1%) из них была выявлена рецидивная ОПУС. Мужчин было 11, женщин – 7, средний возраст составил 36,5±8,0 лет. Сужение ПУС имело место у 12 человек, справа – у 6. Ранее 10 из них была выполнена открытая пиелопластика, 8 – ЛП. Ретроградная эндопиелотомия проведена 12 (75,0%) пациентам. Все больные имели клинические симптомы и обструктивный тип кривой при динамической сцинтиграфии. Интра- и послеоперационные осложнения были описаны согласно классификации Клавьена. Результаты ЛП оценивали на основании данных экскреторной урографии и динамической сцинтиграфии почек.
Результаты. Конверсий не было. Средняя продолжительность ЛП составила 105,5±28 мин. Операция была более продолжительной у больных после ЛП, которым ранее выполняли трансперитонеальную пиелопластику. После открытой ретроперитонеальной пластики гидронефроза ЛП оказалась менее сложной. Средняя потеря крови составила 60,0±20,5 мл. Интраоперационных осложнений не было, а послеоперационные наблюдались у 3 (16,7%) больных: у 2 – лихорадка (II ст. по Клавьену), у 1 –
подтекание мочи (I ст. по Клавьену). По данным сцинтиграфии почек, операция была признана неэффективной в 1 (5,4%) наблюдении.
Заключение. При рецидивной обструкции ОПУС, несмотря на рубцово-спаечный процесс в зоне операции, пиелопластику можно выполнять лапароскопическим доступом.

Введение. В настоящее время лапароскопическая пиелопластика (ЛП) является методом выбора при оперативном лечении больных первичными сужениями пиелоуретерального сегмента (ПУС) [1–3]. Эффективность ЛП составляет более 90%, что сравнимо с результатами открытой пиелопластики. Среди предложенных методов чаще применяется методика Хайнс–Андерсена, когда суженный ПУС резецируют и проводят спатуляцию мочеточника, затем выполняют анастомоз между неизмененными участками мочевых путей. Критерии успеха пиелопластики: нормализация уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП), ликвидация клинических симптомов и улучшение показателей радиологических исследований. Однако неудовлетворительные результаты после пиелопластики наблюдаются в 4–10% случаев [4–7]. Так, B. L. Jacobs et al. [8] проанализировали результаты 1125 лапароскопических и 775 открытых пиелопластик и 1315 эндопиелотомий, частота рецидивов после которых составила 7, 9 и 15% соответственно. Неудачи ЛП могут быть как на ранних, так и на поздних сроках после операции. При неадекватной проходимости пиелоуретероанастомоза после извлечения стента наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), проявляющееся болью и инфекцией ВМП. В подобных ситуациях нередко приходится устанавливать мочеточниковый стент или выполнять пункционную нефростомию. По мере лечения инфекции и ликвидации воспалительного отека в зоне анастомоза может восстановиться нормальная уродинамика ВМП. Неудачи на поздних этапах могут также возникать через 2 или более лет после операции [4]. Сохранение расширения ЧЛС, периодические обострения хронического пиелонефрита, болевой синдром на поздних сроках наблюдения могут свидетельствовать о неэффективности пиелопластики. Ретроградная эндопиелотомия ввиду меньшей инвазивности является привлекательным методом лечения рецидивной обструкции ПУС. Однако ее эффективность после ранее перенесенной пиелопластики остается невысокой [9–12], что, на наш взгляд, можно объяснить несколькими факторами. Во-первых, при эндопиелотомии проводится рассечение циркулярной стриктуры в одном или двух местах, тогда как рубцовая ткань оставшейся части анастомоза остается. Во-вторых, глубокое рассечение мочеточника до парауретеральной клетчатки приводит к затеку мочи, обусловливающей формирование новых рубцов в зоне ПУС.

Радикальным методом лечения пациентов с рецидивной стриктурой ПУС служит повторная пиелопластика, которую можно также выполнять лапароскопическим доступом. В литературе представлено несколько сообщений о результатах подобных операций [13–16].

Цель настоящей работы: проанализировать наш опыт повторной ЛП больным рецидивной стриктурой ПУС.

Материалы и методы. В клинике урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова с февраля 2010 по март 2018 г. ЛП выполнена 178 больным. У 18 (10,1%) из них была выявлена рецидивная обструкция ПУС. Мужчин было 11, женщин – 7, средний возраст составил 36,5±8,0 лет. Обструкция ПУС слева диагностирована у 12 прооперированных, справа – у 6. Ранее 10 больным была выполнена открытая пиелопластика, 8 – ЛП. Пациентов с обструкцией ПУС, не связанной с предыдущей пиелопластикой, в исследование не включали. Перед операцией всем больным выполняли внутривенную урографию, УЗИ и компьютерную томографию почек, динамическую реносцинтиграфию. По результатам сцинтиграфии почек на сторон...

Б.Г. Гулиев