Лапароскопическая радикальная цистэктомия: инновации и классика

Введение. Радикальная цистэктомия остается «золотым» стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. С целью сохранения преимуществ малоинвазивных вмешательств без потери надежности хорошо зарекомендовавшей себя открытой операции мы попытались максимально точно воспроизвести ранее успешно применявшуюся в нашей клинике методику открытой радикальной цистэктомии в лапароскопическом исполнении.
Материалы и методы. В исследование включены 35 пациентов (27 мужчин и 8 женщин) с инвазивным раком мочевого пузыря, которым в период с апреля 2013 по март 2016 г. была выполнена лапароскопическая радикальная цистэктомия (ЛРЦ). В исследование включены только пациенты с полностью интракорпоральным формированием илеум-кондуита.
Результаты. Время операции составило в среднем 378 мин, средняя кровопотеря – 285 мл, период госпитализации после операции – 12,4 дня. Обезболивание наркотическими анальгетиками потребовалось только 20% пациентов. Послеоперационные осложнения возникли у 11,4% пациентов. Абсолютное большинство их было успешно устранено с помощью малоинвазивных методов.
Заключение. Лапароскопическая радикальная цистэктомия – безопасная и эффективная опция
в лечении инвазивного рака мочевого пузыря. Однако необходимы большее число пациентов и больший период наблюдений для рекомендации метода в качестве стандарта лечения.

Введение. Стремительное внедрение в течение последних десятилетий лапароскопических вмешательств в урологическую практику коснулось и такой непростой операции, как радикальная цистэктомия [1–4]. Основные преимущества малоинвазивного метода состоят в значительном снижении кровопотери, гораздо меньшей массе рассекаемых тканей, в снижении количества необходимых анальгетиков и уменьшении общего числа осложнений [2, 5].

Тем не менее со времени первого описания de Badajoz и соавт. в 1993 г. лапароскопической радикальной цистэктомии (ЛРЦ) не прекращаются дискуссии о сопоставимости отдаленных онкологических и функциональных результатов открытых и лапароскопических операций [1–3, 6].

Лапароскопическая радикальная цистэктомия все еще остается технически сложной операцией, требующей высокого уровня эндоскопических навыков и длительного периода обучения [1, 2, 7–9].

Несмотря на приводимые некоторыми исследователями хорошие результаты подобных операций при выполнении как интракорпоральных, так и экстракорпоральных методов деривации мочи [2, 6, 10, 11] открытая радикальная цистэктомия (ОРЦ) остается общепризнанным «золотым» стандартом лечения локализованного мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря [12]. Наблюдение за пациентами, перенесшими открытые вмешательства, имеет более продолжительную историю, а значит, и отдаленные результаты подобных вмешательств более предсказуемы.

Используя преимущества лапароскопической техники без потери надежности хорошо зарекомендовавшей себя открытой операции, мы попытались максимально точно воспроизвести ранее успешно применявшуюся в нашей клинике методику ОРЦ лапароскопически. Ниже приводим описание методики ЛРЦ и первые результаты ее применения.

Материалы и методы. В работу включены 35 пациентов (27 мужчин, 8 женщин, средний возраст – 61 (47–77) год с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, которым в период с апреля 2013 по март 2016 г. в нашем центре была выполнена ЛРЦ (см. таблицу). Всем пациентам была выполнена ЛРЦ с полностью интракорпоральным формированием илеум-кондуита. Из настоящего исследования исключены пациенты, у которых для отведения мочи использованы орто- и гетеротопические континентные резервуары.

Методика ЛРЦ. Под комбинированной анестезией брюшную полость пунктировали иглой Вериша, формировали карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. После введения первого троакара (обычно в области пупка) и лапароскопа дополнительно устанавливали четыре рабочих порта: 12 мм слева и справа, на 2–3 см каудальнее пупка, по краю прямой мышцы живота, еще два 5 мм порта, на 2–3 см латеральнее предыдущих, – по линии, соединяющей передний край гребня подвздошной кости и пупок. Пациента переводили в положение Транделенбурга 15–20о. Последовательно справа и слева выполняли лимфодиссекцию (наружные, внутренние подвздошные, обтураторные, пресакральные лимфатические узлы). Клетчатку с лимфоузлами удаляли через порт 12 мм.

После рассечения брюшины по линии Тольдта и частичной мобилизации слепой и сигмовидной кишки последовательно мобилизовали и отметили пластиковыми турникетами мочеточники: правый – от перекреста с подвздошными сосудами, левый – от уровня нижней брыжеечной артерии до мочевого пузыря. Последовательно лигировали и пересекали (с помощью аппарата управляемой биполярной коагуляции) ветви нижней и верхней пузырных артерий с обеих сторон (рис. 1).

У мужчин рассекали брюшину в Дугласовом кармане в месте ее перехода на переднюю стенку прямой кишки. Далее рассекали передний листок фасц...

Д.В. Перлин, И.В. Александров, В.П. Зипунников, М.Б. Попова