Урология №2 / 2015
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены
1 Кафедра урологии Волгоградского государственного медицинского университета; 2 Волгоградский областной уронефрологический центр
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия уже уверенно зарекомендовала себя в качестве «золотого» стандарта лечения почечно-клеточного рака. Для 5–10% пациентов заболевание осложняется образованием опухолевого тромба. В мировой литературе встречаются единичные сообщения о выполнении операций по поводу рака почки, осложненного опухолевым тромбом в нижней полой вене (НПВ), лапароскопически. Мы приводим собственный опыт выполнения лапароскопической радикальной нефрэктомии и тромбэктомии из НПВ по поводу опухолевых тромбов уровня II.
Двум (женщина 79 лет и мужчина 48 лет) пациентам была выполнена радикальная правосторонняя нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ по поводу почечно-клеточного рака T3bNxM0, осложненного образованием опухолевого тромба в НПВ. Для этого НПВ выделяли на протяжении, лигировали и пересекали правую гонадную и поясничные вены. Контроль кровотока по НПВ и левой почечной вене контролировали с помощью пластиковых турникетов и зажима Сатинского. После тромбэктомии и иссечения стенки НПВ дефект ушивали непрерывным проленовым швом. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия с тромбэктомией без конверсии в открытую операцию была успешно выполнена обоим пациентам. В течение последующего наблюдения (6–18 мес) не отмечено локальных рецидивов или отдаленных метастазов. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия с тромбэктомией при почечноклеточном раке, осложненном опухолевым тромбом уровня II, является безопасным и воспроизводимым методом, который может применяться в отношении определенного контингента пациентов.
Введение. Рак почки сопровождается образованием опухолевого тромба у 4–10% пациентов [1]. Выполнение операций в подобных ситуациях нередко сопряжено с техническими трудностями и риском развития тромбоэмболии. Несмотря на то что лапароскопическая радикальная нефрэктомия уже уверенно зарекомендовала себя в качестве «золотого» стандарта лечения почечно-клеточного рака, большинство экспертов считают наличие опухолевого тромба в нижней полой вене (НПВ) противопоказанием к эндоскопической операции. В мировой литературе встречаются единичные сообщения о выполнении операций по поводу рака почки, осложненного опухолевым тромбом в НПВ, лапароскопически.
Представляем собственный опыт выполнения лапароскопической радикальной нефр- и тромбэктомии из НПВ у пациентов с почечно-клеточным раком и опухолевым тромбом уровня II.
Материалы и методы. С июня 2013 по июнь 2014 г. в нашей клинике выполнены лапароскопические операции двум пациентам с раком правой почки T3bNxM0 и опухолевым тромбом в НПВ уровня II (рис. 1). Обоим пациентам – женщине 79 лет и мужчине – была произведена радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ. Общие данные о пациентах и операциях приведены в табл. 1.
Методика операции. После наложения карбоксиперитонеума (12 мм рт.ст.) вводили последовательно четыре троакара, располагая их стандартно для правосторонней нефрэктомии. Один порт для камеры, два рабочих и один – для ретракции печени. После рассечения париетальной брюшины по линии Тольдта мобилизовали ободочную и двенадцатиперстную кишку, осуществляя доступ к НПВ. После рассечения коронарной связки печени проводили ее ретракцию краниально с помощью введенного через четвертый порт жесткого граспера. Нижнюю полую вену выделяли на протяжении от нижней границы печени до слияния подвздошных вен. При этом выделяли и пересекали с помощью «LigaSure» 1–2 пары поясничных вен и гонадную вену.
После пара- и аортокавальной лимфодиссекции правую почечную артерию дважды лигировали пластиковыми клипсами вблизи аорты и пересекали (рис. 2). С помощью лапароскопического датчика дополнительно определяли границы распространения опухолевого тромба (рис. 3). Под НПВ проводили петлеобразно пластиковые турникеты непосредственно у нижнего края печени и дистальнее нижнего края тромба (рис. 4). Еще один пластиковый турникет проводили под левую почечную вену (рис. 5).
После поочередного затягивания турникетов на левой почечной вене и НПВ стенку последней рассекали продольно вблизи устья правой почечной вены. Опухолевый тромб удаляли и помещали в ...
