Лапароскопическая резекция почки с опухолью под контролем УЗИ

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2019.16.63-67

10.04.2019
25

СПбГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», Санкт-Петербург, Россия

Введение. Выбор тактики хирургического лечения интрапаренхиматозных (эндофитных) опухолей почки зависит от результатов предоперационного определения локализации и размеров злокачественных новообразований, степени их инвазии в прилежащие ткани и особенностей кровоснабжения. Интраоперационное УЗИ в сочетании с 3D-реконструкцией данных КТ в полной мере обеспечивает получение этих сведений. Целью данной работы стало сравнение результатов лапароскопически-ассистированного экстракорпорального удаления новообразования ренальной паренхимы и эндовидеохирургической резекции опухоли (визуализационные системы формата Full HD, 3D Full HD и 4К), выполненной под интраоперационным ультразвуковым контролем.
Материалы и методы. В исследование были включены 77 пациентов в возрасте 43–75 лет с интрапаренхиматозными новообразованиями почечной ткани, которым показана резекция почки –
экстракорпоральная или лапароскопическая с интраоперационным УЗ-контролем пораженного органа. Оценивали частоту выявления положительного хирургического края, частоту ранних послеоперационных кровотечений, развития или усугубления почечной недостаточности, формирования стриктур мочепузырно-мочеточниковых анастомозов.
Результаты. Частота возникновения в раннем послеоперационном периоде кровотечений и хронической почечной недостаточности, встречаемость гистологически подтвержденного положительного хирургического края у лиц, перенесших экстракорпоральную резекцию почки с последующей аутотрансплантацией оперированного органа, равнялись 23,1%, 13,4 и 13,4% соответственно. В группе, где использовалась лапароскопическая резекция пораженной почки, отмеченные осложнения развивались в 12%, 16,7 и 8,3% случаев. От лиц, при лечении которых применяли РП под интраоперационным ультразвуковом контролем и систему визуализации в формате 3D, Full HD или 4К в комплексе с ИОУЗИ случаев, получены наилучшие оценки.

Введение. Почечно-клеточный рак (ПКР) – наиболее распространенная форма злокачественных новообразований ренальной ткани [1]. Согласно данным Европейской ассоциации урологов, в структуре опухолевых заболеваний паренхимы почки на долю ПКР приходится 2–3% всех видов рака с наибольшей встречаемостью в западных странах [2, 3]. По данным P. Lindblad, опубликованным в 2004 г., в мире встречаемость впервые выявленного ПКР повышается ежегодно в среднем на 2% [4].

В России частота таких случаев за период с 2005 по 2015 г. с каждым годом увеличивалась на 3,97%, при этом у 30–40% заболевших ПКР стал причиной смерти. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2015 г. число впервые выявленных злокачественных новообразований почки в России составило 15,6 на 100 тыс. населения, в 2016 г. – 16,3, увеличившись на 4,48%. Смертность за тот период выросла на 3,44% [5].

В европейских странах и США в 2012 г. ПКР был впервые диагностирован у 84,4 тыс. человек, для 34,7 тыс. из них болезнь закончилась летальным исходом [6, 7].

Согласно существующим мировым стандартам, тактика лечения опухолей почки зависит от их размеров и распространенности процесса [8]. Исключением служит тубулярная карцинома почки, которая во всех случаях требует скорейшего проведения радикальной нефрэктомии в связи с быстрым метастазированием. Методы органосохраняющей резекции почки (РП) применяются в случаях развития ПКР в единственной функционирующей почке при наличии данных о вероятной в дальнейшем функциональной недостаточности имеющегося парного органа, при стадии опухолевого роста Т1-2N0M0 [9 10, 11]. Иссечение новообразования в пределах здоровых тканей при ПКР позволяет максимально сохранять функциональный объем ренальной паренхимы [12–15], обеспечивать отрицательный хирургический край и отсутствие послеоперационных урологических осложнений [16].

Органосохраняющее удаление новообразования в пределах здоровых тканей представляет сложности при интрапаренхиматозном (эндофитном) варианте роста опухоли в ткани почки, встречающемся примерно в 10–20% случаев ПКР [17].

Dong Soo Park et al. [22] наблюдали 434 пациента с эндофитной формой ПКР. Из них 220 человек перенесли открытую радикальную нефрэктомию (РНЭ), 214 – открытую резекцию пораженной части органа в условиях холодовой ишемии, средняя продолжительность которой составила в среднем 44,5 мин. Согласно представленным данным, после РП уровень почечной функции был более высоким, нежели таковой после РНЭ. Авторы также отметили, что иссечение эндофитных опухолей связано с большей вероятностью развития осложнений по сравнению с результатами операций при экзофитном варианте расположения новообразований [18– 20].

Еще А. С. Переверзев в своих работах, датированных 1997 г., указывал, что онкологические результаты РП аналогичны таковым при РНЭ [21]. Одновременно РП служит фактором риска формирования почечной недостаточности после операции ввиду необходимости интраоперационной ишемизации органа и ишемически-реперфузионной альтерации нефроцитов-эффекторов. Степень риска развития осложнений значительно возрастает при иссечении новообразований, визуально не определяющихся на поверхности органа, что затрудняет интраоперационную идентификацию опухоли [22–25].

Обеспокоенность по поводу риска неадекватной оценки анатомо-топографических особенностей подлежащего удалению эндофитного образования, степени его резектабельности, а также повышенной вероятности развития осложнений, по-видимому, служит причиной того, что при хирургическом лечении пациентов с эндофитным ПКР стадий Т1–Т2 довольно часто применяется радикальная нефрэктомия. Тем не менее резекция почечной паренхимы при эндофитном характере роста в стадии Т1 в настоящее время используется все чаще и чаще [26, 27].

P. Zapala et al...

Список литературы

1. Kovacs G., Akhtar M., Beckwith B.J. et al. The Heidelberg classification of renal cell tumours. J. Pathol. 1997;183(2):131–133. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed / 9390023.

2. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma 2017. B. Ljungberg (Chair), L. Albiges, K. Bensalah, A. Bex (Vice-chair), R.H. Giles (Patient Advocate), M. Hora, M.A. Kuczyk, T. Lam, L. Marconi, A.S. Merseburger, T. Powles, M. Staehler . A Volpe Guidelines Associates: Y. Abu-Ghanem, S. Dabestani, S. Fernández-Pello Montes, F. Hofmann, R. Tahbaz/ ISBN 978-90-79754-91-5.

3. Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R., Eser S., Mathers C., Rebelo M. et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int. J. Cancer. 2015;136:359–386.

4. Lindblad P. Epidemiology of renal cell carcinoma. Scand. J. Surg. 2004;93(2):88–96.

5. Malignant neoplasms in Russia in 2012 (morbidity and mortality) / Caprin V.V.Starinsky G.V. Petrov. M., 2014. 250. P. Russian (Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность) // Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2014. 250 с.).

6. Ferlay J., et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur. J. Cancer. 2013;49:1374.

7. Levi F., Ferlay J., Galeone C. et al. The changing pattern of kidney cancer incidence and mortality in Europe. BJU Int. 2008;101(8):949–958.

8. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma 2017. Ljungberg B. (Chair), Albiges L., Bensalah K., Bex A. (Vice-chair), Giles R.H. (Patient Advocate), Hora M., Kuczyk M.A., Lam T., Marconi L., Merseburger A.S., Powles T.M. Staehler A. Volpe Guidelines Associates: Y. Abu-Ghanem, S. Dabestani,S. Fernández-Pello Montes, F. Hofmann, R. Tahbaz.

9. Jacomides L. et al. Laparoscopic application of radio frequency energy enables in situ renal tumor ablation and partial nephrectomy. J Urol. 2003;169:49–53.

10. Terai A. et al. Laparoscopic partial nephrectomy using microwave tissue coagulator for small renal tumors: usefulness and complications. Eur Urol. 2004;45(6):744−748.

11. Sulikowski T., Domanski, L., Ciechanowski, K. et al. Effect of trimetazidine on xanthine oxidoreductase expression in rat kidney with ischemia’reperfusion injury. Arch. Med. Res. 2008;39(4):459–462.

12. Bratslavskiy G. New possibilities of organ-preserving treatment of localized renal cell carcinoma and its relapses. Zlokachestvennye opuholi. 2011;1-S:11–20. Russian (Братславский Г. Новые возможности органосохраняющего лечения локализованного почечно-клеточного рака и его рецидивы. Злокачественные опухоли. 2011;1:11–20).

13. Komyagina Yu.M. Partial nephrectomy with kidney cancer. Byulleten’ medicinskih internet-konferencij. 2013;2:365. Russian (Комягина Ю.М. Парциальная нефрэктомия при раке почки. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013;2:365).

14. Popov S.V., Guseinov R.G., Borisenkov M.B., Novikov A.I., Skryabin O.N.,Orlov I.N., Zaitsev E.V., Topuzov T.M., Manihas G.M., Karlov P.A. Comparative evaluation of survival of patients with kidney cancer after endovideosurgical radical nephrectomy and kidney resection. Onkourologiya. 2013;2. Russian (Попов С.В., Гусейнов Р.Г., Борисенков М.Б., Новиков А.И., Скрябин О.Н., Орлов И.Н., Зайцев Э.В., Топузов Т.М., Манихас Г.М., Карлов П.А. Сравнительная оценка выживаемости пациентов с раком почки после эндовидеохирургической радикальной нефрэктомии и резекции почки. Онкоурология. 2013;2).

15. Shormanov I.S., Los' M.S., Chirkov A.N. Prevention of complications of total «thermal ischemia» during kidney resection. Urologicheskie vedomosti. 2015;5:34–35. Russian (Шорманов И.С., Лось М.С., Чирков А.Н. Профилактика осложнений тотальной «тепловой ишемии» при резекции почки. Урологические ведомости. 2015;5:34–35).

16. Popov S.V., Skryabin O.N., Suleimanov M.M., Guseinov R.G. Comparative analysis of the results of EVS of nephron-preserving surgeries for kidney tumors performed in conditions of thermal ischemia of the organ and with preservation of its blood supply. Vrach – aspirant. 2015;1(68):54–55. Russian (Попов С.В., Скрябин О.Н., Сулейманов М.М., Гусейнов Р.Г.Сравнительный анализ результатов ЭВХ нефронсохраняющих операций по поводу опухолей почек, выполненных в условиях тепловой ишемии органа и при сохранении его кровоснабжения. Врач-аспирант. 2015;1(68):54–55).

17. Zapala P., Dybowski B., Miazek N., Radziszewski P. Open partial nephrectomy for entirely intraparenchymal tumors: a matched case-control study of oncologic outcome and complication rate. Int. Braz. J. Urol. 2017;43:209–215.

18. Dong Soo Park, Young Kwon Hong, Seung Ryeol Lee, Jin Ho Hwang, Moon Hyung Kang, Jong Jin Oh. Three-dimensional reconstructive kidney volume analyses according to the endophytic degree of tumors during open partial or radical nephrectomy. International Brazilian Journal of Urology. 2016;42(1):37–46.

19. Lifshitz D.A., Shikanov S., Jeldres C., Deklaj T., Karakiewicz P.I., Zorn K.C. et al. Laparoscopic partial nephrectomy: predictors of prolonged warm ischemia. J. Urol. 2009;182:860–865.

20. Bruner B., Breau R.H., Lohse C.M., Leibovich B.C., Blute M.L. Renal nephrometry score is associated with urine leak after partial nephrectomy. BJU Int. 2011;108:67–72.

21. Pereverzev A. S. surgery of tumors of the kidney and upper urinary tract. Kharkov, 1997. Russian (Переверзев А.С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей. Харьков, 1997).

22. Lee C.T., Katz J., Shi W., Thaler H.T., Reuter V.E., Russo P. Surgical management of renal tumors 4 cm. or less in a contemporary cohort. J. Urol. 2000;163:730–736.

23. Robson C.J., Churchill B.M., Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol. 2002;167:873–875.

24. Huang W.C., Levey A.S., Serio A.M., Snyder M., Vickers A.J., Raj G.V. et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2006;7:735–740.

25. Van Poppel H., Da Pozzo L, Albrecht W., Matveev V., Bono A., Borkowski A. et al. A prospective, randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. Eur. Urol. 2011;59:543–552.

26. Bianchi M., Becker A., Abdollah F., Trinh Q.D., Hansen J., Tian Z. et al. Rates of open versus laparoscopic and partial versus radical nephrectomy for T1a renal cell carcinoma: a population-based evaluation. Int. J. Urol. 2013;20:1064–1071.

27. Lane B.R., Golan S., Eggener S., Tobert C.M., Kahnoski R.J., Kutikov A. et al. Differential use of partial nephrectomy for intermediate and high complexity tumors may explain variability in reported utilization rates. J. Urol. 2013;189:2047–2053.

28. Zapala P., Dybowski B., Miazek N., Radziszewski P. Open partial nephrectomy for entirely intraparenchymal tumors: a matched case-control study of oncologic outcome and complication rate. Int. Braz. J. Urol. 2017;43:209–215.

29. Semenova A. A. Possibilities of modern ultrasound techniques in the diagnosis of kidney tumors: Diss. kand. honey. Sciences: 14.01.13. St. Petersburg, 2011. 43 P. Russian (Семенова А.А. Возможности современных ультразвуковых методик в диагностике новообразований почки: дисс. канд. мед. наук: 14.01.13. Санкт-Петербург, 2011. 43 с.).

30. Pavan N., Silvesti T., Cicero C., Belgrano E. Intraoperative Ultrasound in Renal Surgery. In book: Atlas of Ultrasonography in Urology, Andrology, and Nephrology. 2017. Р. 137–146.

31. Ivakhno K.Yu., Karnaukh P.A. The use of intraoperative ultrasound in organ-preserving treatment of kidney cancer. Medical Bulletin of Bashkortostan. 2011;2. Russian (Ивахно К.Ю., Карнаух П.А. Использование интраоперационного УЗИ при органосохраняющем лечении рака почки. Медицинский вестник Башкортостана. 2011;2).

32. Kyung Hwa Choi, Cheol Kyu Oh, WoojuJeong, Enrique Ian S. Lorenzo, WoongKyu Han, Koon Ho Rha. Initial Clinical Experience with Robot-Assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy for Complex Renal Tumors. Korean J Urol. 2009;50(9):865–869.

33. Gunelli R., Fiori M., Salaris C., Salomone U., Urbinati M., Vici A., Zenico T., Bertocco M. The role of intraoperative ultrasound in small renal mass robotic enucleation. ArchivioItaliano di Urologia e Andrologia. 2016;88(4):311–313.

34. Popov S.V., Skryabin O.N., Suleymanov M.M., Guseynov R.G. Comparative analysis of the results of the EWHA woman neproshenyh operations for tumors of the kidney were performed under warm ischemia times of the organ, while maintaining its blood supply. Vrach – aspirant. 2015;1(68):54–58. Russian (Попов С.В., Скрябин О.Н., Сулейманов М.М., Гусейнов Р.Г. Сравнительный анализ результатов ЭВХ нефронсохраняющих операций по поводу опухолей почек, выполненных в условиях тепловой ишемии органа и при сохранении его кровоснабжения. Врач-аспирант. 2015;1(68):54–58).

35. Agarkova E.I. Optimization of ultrasound examination in patients with tumor lesions of the kidneys and bladder: Diss. kand. honey. Sciences: 14.01.12. Rostov-on-don, 2012. 34 c. Russian (Агаркова Е.И. Оптимизация ультразвукового исследования у больных с опухолевым поражением почек и мочевого пузыря: дисс. канд. мед. наук: 14.01.12. Ростов-на-Дону, 2012. 34 с.).

36. Atduev V.A., Ovchinnikov V.A. Surgery of tumors of renal parenchyma. M., 2004. Russian (Атдуев В.А., Овчинников В.А. Хирургия опухолей паренхимы почки. М., 2004).

37. Dubrovin V. N., Egoshin A.V., M.D. Batukhtin, Eruslanov R.V., Chernyshev S.D.,Rozhentsov A. A., Fuhrman J. A. the First experience of 3D modeling and intraoperative navigation in laparoscopic kidney resettle. Povolzhskij onkologicheskij vestnik. 2017;4(31). Russian (Дубровин В.Н., Егошин А.В., Батухтин Д.М., Ерусланов Р.В., Чернышев Д.С., Роженцов А.А., Фурман Я.А. Первый опыт 3D-моделирования и интраоперационной навигации при лапароскопической резекцции почки. Поволжский онкологический вестник.2017;4(31).

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Р. Г. Гусейнов – врач-уролог СПбГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки»,
Санкт-Петербург, Россия; e-mail: rusfa@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Все номера

Смотрите также