Латентный аутоиммунный диабет у взрослых: современные представления о факторах риска, диагностике и терапии

Медленно развивающийся иммуноопосредованный сахарный диабет взрослых (LADA-диабет) – один из наиболее распространенных вариантов атипичного диабета. LADA-диабет является клинически и метаболически гибридной формой сахарного диабета (СД) 1 и 2 типов с медленно прогрессирующим течением. Из-за его сходства на ранних стадиях по клиническому течению с СД2 и по патогенезу – с СД1 часто упускается из виду в клинической практике. В статье приведены современные критерии диагностики латентного аутоиммунного диабета у взрослых и описана дифференцированная тактика выбора терапии.

Введение

Диабет – это группа хронических метаболических нарушений, общим признаком которых является гипергликемия. Гипергликемия, по сути, является единственной основой группирования различных по патогенезу патологий в структуре диабета. Исключая из обсуждения гестационный диабет и «специфические типы» диабета, можно утверждать, что в клинической практике присутствуют 2 наиболее распространенных типа диабета – сахарный диабет 1 и 2 типов (СД1 и СД2), с четко очерченными патогенетическими и клиническими различиями. Еще в 70-е гг. прошлого века, когда были определены первые диабет-ассоциированные аутоантитела, были описаны первые случаи выявления аутоантител у взрослых пациентов с СД2 [1]. По современным представлениям, эти ранние наблюдения можно отнести к латентному аутоиммунному диабету у взрослых LADA (Latent autoimmune diabetes in adults) – гибридной форме диабета, по-прежнему вызывающей затруднения у практикующих врачей на всех этапах ведения пациентов.

Общие представления, распространенность

По современным представлениям, и СД1, и СД2 являются сложными гетерогенными заболеваниями с крайне вариабельным клиническим течением, включающими пациентов, которые не вписываются в существующую бинарную классификацию [2]. Эта проблема значимой патогенетической, клинической и прогностической неоднородности СД1 и СД2 на сегодняшний день не только не имеет решения, но и усложняется все новыми и новыми данными. В частности, в контексте аутоиммунности при диабете различный риск возникновения других аутоиммунных заболеваний с формированием комплекса патологий (например, полигенных аутоиммунных полигландулярных синдромов 2–4 типов), как и участие противовирусного иммунного ответа в «молниеносном» β-клеточном повреждении без специфических аутоантител, могут формировать клиническую и прогностическую неоднородность СД1 [3–6].

Одним из результатов поиска новых классификационных подходов стало предложение выделять 5 типов диабета вместо СД1 и СД2 (помимо гестационного диабета и диабета вторичного по отношению к известным заболеваниям, состояниям, экзогенным воздействиям). Так, E. Ahlqvist и соавт. (2018) на основе анализа шести переменных: антитела (АТ) к глутаматдекарбоксилазе (GADA), возраст на момент постановки диагноза, индекс массы тела (ИМТ), гликированный гемоглобин (HbA1c) и оценка гомеостатической модели, отражающей функцию β-клеток и резистентность к инсулину в группе пациентов с недавно диагностированным диабетом (n=8980) выделили 5 кластеров СД (табл. 1) [7].

Указанная кластеризация, регулярно упоминаемая в научной медицинской литературе, не нашла применения в реальной практике. Авторы указывали на ограничения проведенного исследования и необходимость дальнейших наблюдений. Стали появляться обоснованные критические замечания, основанные прежде всего на отсутствии на данный момент данных о различиях в прогнозе сердечно-сосудистых заболеваний между выделенными группами [8, 9]. Тем не менее факт статистической значимости обнаруженных E. Ahlqvist и соавт. различий между кластерами служит ярким подтверждением гетерогенности диабета, что, безусловно, нельзя игнорировать.

В этом контексте интересной выглядит попытка классифицировать диабет, выделяя и группируя атипичные формы на основе оценки трех составляющих патогенеза: чувствительности к инсулину, секреции инсулина и аутоиммунности [10]. Эксперты Всемирной организации здравоохранения предприняли попытку реклассифицировать СД, выйдя за пределы патогенетического дихотомического разделения на аутоиммунный и неаутоиммунный диабет, опубликовав в 2019 г. новую классификацию СД, в которой появились новые категории диабета, отличные как от СД1, так и от СД2: медленно развивающийся иммуноопосредованный диабет МРИД (slowly evolving immune-mediated diabetes) и СД со склонностью к кетозу (ketosis-prone type 2 diabetes). СД2 со склонностью к кетозу ранее относили к идиопатическому СД1. Данный подтип СД неизвестного патогенеза характерен для мужчин среднего возраста с избыточной массой тела или ожирением, отсутствием аутоантител. Медленно развивающийся иммуноопосредованный диабет взрослых – это тип СД, который был описан ранее как латентный аутоиммунный диабет взрослых LADA и классифицировался в категории СД1 [11]. Не все страны и профессиональные сообщества приняли данную классификацию, целый ряд авторитетных национальных и международных эндокринологических сообществ продолжают использовать классификацию 1999 г. Так, в 2022 г. AДA (American Diabetes Association) предложила классифицировать LADA как разновидность СД1 [12]. Российская ассоциация эндокринологов также рекомендует продолжить использование классификации СД 1999 г., обосновывая свою позицию тем, что прежний подход лежит в основе кодирования болезни по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [13]. По сути, для обозначения МРИД рекомендовано использовать устоявшийся термин LADA, классификационно относя его к СД1 типа (МКБ 10: Е 11).

LADA – один из наиболее распространенных вариантов ат...

Друк И.В., Сафронова С.С., Кулебакина К.А.