Лазерное удаление опухоли мочевого пузыря единым блоком

«Золотым» стандартом лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (РМП) на сегодняшний день является трансуретральная резекция (ТУР). Стандартная ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью не лишена недостатков, к основным из которых оносятся вероятность развития рецидива опухоли вследствие имплантации свободно флотирующих опухолевых клеток в ходе операции, а также нерепрезентативность гистологического материала, что затрудняет правильное стадирование онкологического процесса. Несоответствие стандартной ТУР критериям радикальности в подходе к лечению РМП послужило причиной поиска наиболее оптимального метода. Резекция стенки МП с опухолью единым блоком была предложена как альтернативный метод лечения немышечно-инвазивного РМП. Использование данной методики подразумевает удаление опухоли мочевого пузыря без нарушения ее целостности единым блоком с подлежащим мышечным слоем, что обеспечивает получение качественного материала для последующего морфологического исследования и снижает риск имплантационного метастазирования опухолевых клеток. В данной работе представлен анализ научной литературы за последние 20 лет, посвященной данной тематике, описаны все существующие на сегодняшний день техники удаления опухоли мочевого пузыря с применением различных источников энергии, в том числе лазерной.

В России показатель заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП) находится на третьем месте среди онкоурологических заболеваний после рака предстательной железы и рака почки. По данным систематического ежегодного анализа, заболеваемость РМП в России в 2016 г. составила 71,3 на 100 тыс. населения против 47,8 на 100 тыс. в 2006 г.

Удельный вес пациентов с диагнозом, подтвержденным морфологически, среди больных с впервые установленным диагнозом РМП на 2016 г. составил 92,4%, из них 46,7% приходится на рак стадии Т1 и 2,8% – на неустановленную стадию [1]. Летальность в течение первого года с момента постановки диагноза (из числа больных, впервые взятых на учет в предыдущем году) на 2016 г. составила 16,6%, в то время как в 2006 г. данный показатель был равен 23,1%. Своевременная диагностика, адекватное лечение и контроль за пациентом, которому проводится лечение по поводу РМП, – актуальные задачи современной урологии.

Уротелиальный РМП является гетерогенной группой заболеваний и подразделяется на мышечно-инвазивный (T2–T4) и немышечно-инвазивный, к которому относятся стадии Ta, T1 и Tis. На долю немышечно-инвазивного рака приходится около 75% случаев [2]. «Золотым» стандартом в верификации диагноза и лечении немышечно-инвазивного РМП является цистоскопия с проведением трансуретральной (ТУР) стенки мочевого пузыря (МП) с опухолью, а также биопсия подозрительных участков слизистой МП, с дальнейшим гистологическим исследованием полученного материала [3].

Основные цели ТУР МП: удаление видимой патологически измененной ткани МП, определение гистологического типа опухоли, оценка глубины инвазии и степени злокачественности [4]. Несмотря на постоянное совершенствование технологического обеспечения, наличие возможностей наиболее достоверной верификации диагноза и не прекращаемые поиски новых методов визуализации опухоли МП на самых ранних стадиях, частота рецидива после проведения стандартной ТУР остается достаточно высокой [5, 6]. Высокая вероятность рецидивирования опухоли после первичной ТУР, отсутствие мышечного слоя в гистологических образцах при проведении резекции не в полном объеме, а также выявление низкодифференцированной опухоли требуют проведения повторной ТУР МП [3]. Так, согласно исследованию D. A. Lazica et al. [7], частота развития рецидива опухоли после первичной ТУР, диагностируемого при повторной ТУР МП, составляет 41,4%, причем cреди женщин, несмотря на более низкую заболеваемость, чем среди мужчин, риск рецидивирования опухоли выше [8]. Данный факт можно связать с несоответствием стандартной ТУР МП как полноценной самостоятельной операции, критериями радикальности в подходах к лечению онкологических заболеваний. В том числе из-за вероятности опухолевой имплантации при обсеменении МП и уретры опухолевыми клетками при фрагментации опухоли в ходе проведения стандартной ТУР [9, 10]. Невозможность проведения резекции в полном объеме из-за большого размера опухоли, неудобного ее расположения, а также при недостаточном опыте хирурга и боязни осложнений в виде перфорации стенки МП увеличивает риск оставления остаточной опухоли в зоне резекции [11]. Так, при повторной ТУР остаточная опухоль стадии рT1 выявляется в 25% случаев [12]. Кроме вышеперечисленного недостатком стандартной ТУР МП является нерепрезентативность гистологического материала, взятого в ходе резекции, в связи с чем патоморфолог не всегда может дать достоверное заключение [13–17]. Отсутствие мышечного слоя в препарате, термическое повреждение ткани в ходе ТУР и нарушение микроархитектоники ткани из-за фрагментации опухоли затрудняют оценку качества проведенной резекции, как следствие – постановку точного диагноза, что служит показанием к проведению повторной резекции [18–21]. Такие осложнения, как инфекция мочеполовых путей, встречающаяся в 23% случаев, перфорация стенки МП (5%) и кровотечение, требующее трансфузионной терапии (13%) [22], катетер-ассоциированная боль [23] и задержка мочеиспускания [24], увеличивают продолжительность нахождения пациента в стационаре, следовательно, увеличивают расходы ЛПУ [22]. Появление опухолевых клеток в общем кровотоке [25], стимуляция запирательного нерва при резекции МП и как следствие – неконтролируемая перфорация стенки МП с последующей экстравезикальной диссеминацией опухолевых клеток [26, 27] исключают радикальность проведенной операции [28]. Таким образом, ТУР МП является не только лечебным мероприятием, но и диагностической процедурой, а качество и полнота ее проведения прямо коррелируют с наличием периоперационных осложнений. Оптимизация методики резекции необходима как для предотвращения возможных осложнений, так и для увеличения показателя безрецидивной выживаемости пациентов и повышения их качества жизни.

Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, А.З. Винаров, Н.И. Сорокин, А.М. Дымов, Д.А. Кисляков, Е.В. Афанасьевская, В.Ю. Лекарев