Лазеры в лапароскопической урологии

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.5.94-99

13.12.2018
32

1 Кафедра урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 2 клиника урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 3 ООО «Научно-техническое объединение «ИРЭ-Полюс», Фрязино, Россия

На сегодняшний день доступны различные инструменты, применяемые в лапароскопии для диссекции тканей и коагуляции сосудов; несмотря на это, продолжается поиск идеального вида энергии, подходящего для этих целей. Лазерное излучение уже на протяжении многих лет применяется в медицинской практике, уверенно зарекомендовав себя как надежный и эффективный инструмент в руках хирурга. Способность осуществлять высокоточное и контролируемое воздействие на ткани, улучшенный гемостаз, легкая приспособляемость к оптоволоконным и минимально инвазивным системам доставки, а также возможность облегчения сложной диссекции сделали лазеры важным дополнением к арсеналу хирурга. Механизм и методы применения лазерной энергии в урологии изучаются с 1980-х гг., однако до сих пор нет единого мнения об оптимальном типе лазера и параметрах его использования при операциях на органах мочеполовой системы, что определяет важность дальнейшего изучения этого перспективного вида энергии.

Лапароскопическая хирургия начала применяться с начала XX в. [1]. В начале 1990-х гг. были выполнены первые лапароскопические операции в урологии: варикоцелэктомия и лапароскопическая нефрэктомия [2]. Несмотря на наличие различных лапароскопических инструментов, применяемых для диссекции тканей и коагуляции сосудов, в настоящее время продолжается поиск идеального вида энергии, подходящего для этих целей. Сегодня для применения в лапароскопии доступны следующие виды лазеров: CO2 (длина волны 10,6 мкм), на алюмоиттриевом гранате (АИГ) с неодимом (АИГ:Nd; 1,06 мкм), на АИГ с гольмием (АИГ : Но; 2,1 мкм), КТР-лазер – лазер АИГ:Nd c преобразованием во вторую гармонику в кристалле KTP (калий–титанил–фосфат; 0,53 мкм), диодные и волоконные лазеры (0,8–2 мкм). Способность осуществлять высокоточное и контролируемое воздействие на ткани, улучшенный гемостаз, легкая приспособляемость к оптоволоконным и минимально инвазивным системам доставки, а также возможность облегчения сложной диссекции сделали лазеры важным дополнением к арсеналу хирурга [3]. В настоящее время изучение применения лазерного излучения в лапароскопической урологии посвящено его использованию в лапароскопической резекции почки (ЛРП), диссекции тканей при радикальной простатэктомии, а также рассечению элементов чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и паренхимы почки при нефро- и пиелолитотомии.

Лапароскопическая резекция почки – технически сложная операция, главным образом из-за отсутствия надежных методов гемостаза и необходимости длительного времени тепловой ишемии. Влияние тепловой ишемии на послеоперационную функцию почки остается одним из главных вопросов ЛРП. Это определяет необходимость поиска новых методов резекции почки, не требующих пережатия сосудов и проведения операции в условиях так называемой zero (нулевой) ишемии [4]. Лазерная технология представляет собой перспективную альтернативу, позволяющую удалять опухоль и выполнять почечный гемостаза с пережатием почечных сосудов или без него. Основная цель на данный момент состоит в том, чтобы разработать безопасную и эффективную лазерную технику для ЛРП и определить режимы лазерного воздействия, не требующие тепловой ишемии.

Воздействие лазерного излучения на почечную паренхиму изучалось еще до внедрения лапароскопии в урологию. В 1977 г. D. Meiraz et al. [5] описали применение излучения CO2-лазера при резекции почки в экспериментальном исследовании на 20 кошках. Из них 16 животных выжили, 2 кошки умерли от перитонита, еще 2 – от не связанных с операцией причин. Этот метод резекции почки оказался безопасным и эффективным, что подтверждалось данными ангиографических и гистопатологических исследований оперированных почек через 0, 7, 14, 21 и 90 дней после операции. Осложнения, такие как кровотечения или мочевые свищи, отсутствовали [5]. В. Barzilay et al. [6] представили результаты экспериментального применения CO2-лазера при резекции почки, сравнивая среднее время выполнения при использовании каждого из режущих инструментов (скальпель, электрический нож и CO2-лазер). Авторы установили, что время, требуемое для гемостаза резецированной поверхности почки, было меньше при использовании CO2-лазера в среднем на 5 мин по сравнению с электрическим ножом и скальпелем (от 30 до 60 мин) [6].

В той же работе авторы сообщили о первом применении лазерного четырьмя пациентами. Троим из них была выполнена резекция почки, четвертому – анатрофическая нефролитотомия. Авторы отметили, что применение нового инструмента позволило снизить кровопотерю, сократить время гемостаза и минимизировать повреждения почечной паренхимы [6].

В 1985 г. Th.V. Benderev et al. [7] выполнили открытую резекцию почки собакам с использованием сфокусированного излучения лазера АИГ:Nd мощностью 100 Вт. Они оценивали его гемостатические возможности, безопасность и влияние на функцию почек. Всем собакам, вошедшим в эксперимент, выполнена и нефрэктомия, и резекция контрлатеральной почки. Чашечно-лоханочную систему не зашивали, дренажи не использовали, чтобы определить, может ли лазер герметизировать ЧЛС. Интраоперационно кровотечений не было. У четырех из шести собак возникли послеоперационные осложнения, у двух отмечена экстравазация мочи, которая привела к смерти одной собаки и потребовала установки дренажа другой. Через 1 мес. после операции у выживших собак уровень креатинина в сыворотке крови был на 66% выше, чем до операции. На внутривенных урограммах признаков расширения ЧЛС и затекания контрастного вещества за ее пределы не было. Глубина некроза в зоне резекции колебалась от 4 мм в коре до 7 мм в мозговом веществе. Данные показывают, что резекция почки с использованием излучения лазера АИГ:Nd эффективна и обеспечивает полный гемостаз, управляемую экстравазацию мочи и допустимое нарушение функции почек [7].

В том же году S.K. Rosemberg применил СО2-лазер при выполнении трех анатрофичных нефролитотомий и трех резекций почки. Операционное время варьировалось от 110 до 120 мин, при этом средняя кровопотеря составила...

Список литературы

1. Hatzinger M., Kwon S.T., Langbein S., Kamp S., Häcker A., Alken P. Hans Christian Jacobaeus: Inventor of human laparoscopy and thoracoscopy. J Endourol. 2006;20(11):848–850.

2. Clayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J., Dierks S.M., Meretyk S., Darcy M.D.,Long S.R., Roemer F.D., Pingleton E.D., Thomson P.G. Laparoscopic nephrectomy. 1991. J Urol. 2002;167(2 Pt 2):862; discussion 863.

3. Lee J., Gianduzzo T.R. Advances in laser technology in urology. UrolClin North Am. 2009;36(2):189–198.

4. Knezevic N., Kulis T., Maric M., Grkovic M.T., Krhen I., Kastelan Z. Laparoscopic Partial Nephrectomy with Diode Laser: A Promising Technique. Photomed Laser Surg. 2014;32(2):101–105.

5. Meiraz D., Peled I., Gassner S., Ben-Bassat M., Kaplan I. The use of the CO2 laser for partial nephrectomy: an experimental study. Invest Urol. 1977;15(3):262–264.

6. Barzilay B., Lijovetzky G., Shapiro A., Caine M. The Clinical Use of CO2 Laser Beam in the Surgery of Kidney Parenchyma. Lasers in Surgery and Medicine. 1982;2:81–87.

7. Benderev T.V., Schaeffer A.J. Efficacy and safety of the Nd:YAG laser in canine partial nephrectomy. J. Urol. 1985;133(6):1108–1111.

8. Rosemberg S.K. Clinical experience with carbon dioxide laser in renal surgery. Urology. 1985;25(2):115–118.

9. Korhonen A.K., Talja M., Karlsson H., Tuhkanen K. Contact Nd:YAG laser and regional renal hypothermia in partial nephrectomy. Ann. Chir. Gynaecol. 1993;206:59–62.

10. Merguerian P.A., Seremetis G. Laser-assisted partial nephrectomy in children. J. Pediatr. Surg. 1994;29:934–936.

11. Ogan K., Wilhelm D., Lindberg G., Lotan Y., Napper C., Hoopman J.,Pearle M.S., Cadeddu J.A. Laparoscopic partial nephrectomy with a diode laser: porcine results. J.Endourol. 2002;16(10):749–753.

12. Lotan Y., Gettman M.T., Ogan K., Baker L.A., Cadeddu J.A. Clinical use of the holmium: YAG laser in laparoscopic. J.Endourol. 2002;16(5):289–92.

13. Gruschwitz T., Stein R., Schubert J., Wunderlich H. Laser-supported partial nephrectomy for renal cell carcinoma. Urology. 2008;71(2):334–336.

14. Mattioli S., Muñoz R., Recasens R., Berbegal C., Teichmann H. What does Revolix laser contribute to partial nephrectomy? Arch Esp Urol. 2008;61(9):1126–1129.

15. Теодорович О.В., Галлямов Э.А., Забродина Н.Б., Янковская И.Е., Степаков М.Д. Лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая резекция почки. Урология. 2011;3:43–47.

16. Teodorovich O., Zabrodina N., Galljamov Ed., Yankovskaya I., Kochiev D., Lukashev A. Laser laparoscopic partial nephrectomy in clinical cases (N=17). Progress in Biomedical Optics and Imaging – Proceedings of SPIE, Volume 7883, Photonic Therapeutics and Diagnostics VII;.Р. 78831G (2011).

17. Loertzer H., Strauß A., Ringert R.H., Schneider P. Laser-supported partial laparoscopic nephrectomy for renal cell carcinoma without ischemia time. BMC Urol. 2013;13:31.

18. Vel’sher L.Z., Stakhanov M.L., Gorchak IU.IU., Tarasova L.B., Rusanova A.G., Eliseenko V.I., Ishevskii G.B., Vasil’eva O.A., Gruzdev N.Iu. Wound Process in Kidney Parenchyma Following Traditional Partial Nephrectomy Versus Laser assisted Partial Nephrectomy in Experiment. Bulletin of experimental and clinical surgery. 2013;VI(3):271–79. Russian (Вельшер Л.З., Стаханов М.Л, Горчак Ю.Ю., Тарасова Л.Б., Русанова А.Г., Елисеенко В.И., Ишевский Г.Б., Васильева О.А., Груздев Н.Ю. Течение раневого процесса в паренхиме почки после лазерной и традиционной резекции в эксперименте. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2013;VI(3):271–279.

19. Zhou X.F., Ding Z.S., Wang J.F., Chen X., Fang Z.L., Liu N.B., Zhang G.,Zhao P.Y. Laparoscopic Partial Nephrectomy by Diode Laser with Highly Selective Clamping of Segmental Renal Artery. Chin Med J (Engl). 2015;128(16):2262–64.

20. Bi S., Xia M. Comparison of validity and safety between holmium: YAG laser and traditional surgery in partial nephrectomy. Zhonghuayixuezazhi. 2015;95(30):2462–2464.

21. Rioja J., Morcillo E., Novalbos J.P., Sánchez-Hurtado M.A., Soria F., Pérez-Duarte F., Díaz-Güemes Martín-Portugüés I., Laguna M.P., Sánchez-Margallo F.M., Rodríguez-Rubio Cortadellas F. Laparoscopic Partial Nephrectomy With Potassium-titanyl-phosphate Laser Versus Conventional Laparoscopic Partial Nephrectomy: An Animal Randomized Controlled Trial. Urology. 2017;99:123–130.

22. Gianduzzo T.R., Chang C.M., El-Shazly M., Mustajab A., Moon D.A., Eden C.G. Laser nerve-sparing laparoscopic radical prostatectomy: a feasibility study. BJU Int. 2007;99(4):875–879.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: А. З. Винаров – д.м.н., профессор кафедры урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова
(Сеченовский Университет), Москва, Россия; e-mail: avinarov@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь