Лазеры в лапароскопической урологии

На сегодняшний день доступны различные инструменты, применяемые в лапароскопии для диссекции тканей и коагуляции сосудов; несмотря на это, продолжается поиск идеального вида энергии, подходящего для этих целей. Лазерное излучение уже на протяжении многих лет применяется в медицинской практике, уверенно зарекомендовав себя как надежный и эффективный инструмент в руках хирурга. Способность осуществлять высокоточное и контролируемое воздействие на ткани, улучшенный гемостаз, легкая приспособляемость к оптоволоконным и минимально инвазивным системам доставки, а также возможность облегчения сложной диссекции сделали лазеры важным дополнением к арсеналу хирурга. Механизм и методы применения лазерной энергии в урологии изучаются с 1980-х гг., однако до сих пор нет единого мнения об оптимальном типе лазера и параметрах его использования при операциях на органах мочеполовой системы, что определяет важность дальнейшего изучения этого перспективного вида энергии.

Лапароскопическая хирургия начала применяться с начала XX в. [1]. В начале 1990-х гг. были выполнены первые лапароскопические операции в урологии: варикоцелэктомия и лапароскопическая нефрэктомия [2]. Несмотря на наличие различных лапароскопических инструментов, применяемых для диссекции тканей и коагуляции сосудов, в настоящее время продолжается поиск идеального вида энергии, подходящего для этих целей. Сегодня для применения в лапароскопии доступны следующие виды лазеров: CO2 (длина волны 10,6 мкм), на алюмоиттриевом гранате (АИГ) с неодимом (АИГ:Nd; 1,06 мкм), на АИГ с гольмием (АИГ : Но; 2,1 мкм), КТР-лазер – лазер АИГ:Nd c преобразованием во вторую гармонику в кристалле KTP (калий–титанил–фосфат; 0,53 мкм), диодные и волоконные лазеры (0,8–2 мкм). Способность осуществлять высокоточное и контролируемое воздействие на ткани, улучшенный гемостаз, легкая приспособляемость к оптоволоконным и минимально инвазивным системам доставки, а также возможность облегчения сложной диссекции сделали лазеры важным дополнением к арсеналу хирурга [3]. В настоящее время изучение применения лазерного излучения в лапароскопической урологии посвящено его использованию в лапароскопической резекции почки (ЛРП), диссекции тканей при радикальной простатэктомии, а также рассечению элементов чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и паренхимы почки при нефро- и пиелолитотомии.

Лапароскопическая резекция почки – технически сложная операция, главным образом из-за отсутствия надежных методов гемостаза и необходимости длительного времени тепловой ишемии. Влияние тепловой ишемии на послеоперационную функцию почки остается одним из главных вопросов ЛРП. Это определяет необходимость поиска новых методов резекции почки, не требующих пережатия сосудов и проведения операции в условиях так называемой zero (нулевой) ишемии [4]. Лазерная технология представляет собой перспективную альтернативу, позволяющую удалять опухоль и выполнять почечный гемостаза с пережатием почечных сосудов или без него. Основная цель на данный момент состоит в том, чтобы разработать безопасную и эффективную лазерную технику для ЛРП и определить режимы лазерного воздействия, не требующие тепловой ишемии.

Воздействие лазерного излучения на почечную паренхиму изучалось еще до внедрения лапароскопии в урологию. В 1977 г. D. Meiraz et al. [5] описали применение излучения CO2-лазера при резекции почки в экспериментальном исследовании на 20 кошках. Из них 16 животных выжили, 2 кошки умерли от перитонита, еще 2 – от не связанных с операцией причин. Этот метод резекции почки оказался безопасным и эффективным, что подтверждалось данными ангиографических и гистопатологических исследований оперированных почек через 0, 7, 14, 21 и 90 дней после операции. Осложнения, такие как кровотечения или мочевые свищи, отсутствовали [5]. В. Barzilay et al. [6] представили результаты экспериментального применения CO2-лазера при резекции почки, сравнивая среднее время выполнения при использовании каждого из режущих инструментов (скальпель, электрический нож и CO2-лазер). Авторы установили, что время, требуемое для гемостаза резецированной поверхности почки, было меньше при использовании CO2-лазера в среднем на 5 мин по сравнению с электрическим ножом и скальпелем (от 30 до 60 мин) [6].

В той же работе авторы сообщили о первом применении лазерного четырьмя пациентами. Троим из них была выполнена резекция почки, четвертому – анатрофическая нефролитотомия. Авторы отметили, что применение нового инструмента позволило снизить кровопотерю, сократить время гемостаза и минимизировать повреждения почечной паренхимы [6].

В 1985 г. Th.V. Benderev et al. [7] выполнили открытую резекцию почки собакам с использованием сфокусированного излучения лазера АИГ:Nd мощностью 100 Вт. Они оценивали его гемостатические возможности, безопасность и влияние на функцию почек. Всем собакам, вошедшим в эксперимент, выполнена и нефрэктомия, и резекция контрлатеральной почки. Чашечно-лоханочную систему не зашивали, дренажи не использовали, чтобы определить, может ли лазер герметизировать ЧЛС. Интраоперационно кровотечений не было. У четырех из шести собак возникли послеоперационные осложнения, у двух отмечена экстравазация мочи, которая привела к смерти одной собаки и потребовала установки дренажа другой. Через 1 мес. после операции у выживших собак уровень креатинина в сыворотке крови был на 66% выше, чем до операции. На внутривенных урограммах признаков расширения ЧЛС и затекания контрастного вещества за ее пределы не было. Глубина некроза в зоне резекции колебалась от 4 мм в коре до 7 мм в мозговом веществе. Данные показывают, что резекция почки с использованием излучения лазера АИГ:Nd эффективна и обеспечивает полный гемостаз, управляемую экстравазацию мочи и допустимое нарушение функции почек [7].

В том же году S.K. Rosemberg применил СО2-лазер при выполнении трех анатрофичных нефролитотомий и трех резекций почки. Операционное время варьировалось от 110 до 120 мин, при этом средняя кровопотеря составила...

Д.А. Чухров, Д.О. Королев, А.М. Дымов, В.Ю. Лекарев, Е.А. Лаухтина, В.П. Минаев, Н.И. Сорокин, М.Э. Еникеев, Е.В. Шпоть, А.З. Винаров, Л.М. Рапопорт