Лечебно-диагностические подходы к ведению больных с острым повышением артериального давления

Представленный обзор посвящен вопросам диагностики и тактики ведения пациентов с острым повышением артериального давления (АД) в соответствии с современными клиническими рекомендациями. Обсуждаются имеющиеся различия в подходах к ведению больных с осложненным и неосложненным гипертоническим кризом в России и за рубежом. Отдельное внимание уделяется выбору пероральных и внутривенных антигипертензивных средств, скорости снижения и целевым значениям АД в различных клинических ситуациях, а также возможным ошибкам в лечении экстренных и неотложных состояний при артериальной гипертензии.

В 2015 г. число больных артериальной гипертензией (АГ) насчитывало около 1,13 млрд человек в мире, а к 2025 г. по прогнозам экспертов достигнет 1,5 млрд человек. Распространенность АГ среди взрослого населения в общей популяции составляет 30–45%, практически не различаясь в странах с высоким и низким уровнем дохода [3, 14, 26]. АГ признана наиболее значимым фактором риска возникновения таких сердечно-сосудистых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт, занимающих, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), лидирующие места в списке причин смерти [2].

В большинстве случаев развитие острых органных поражений при АГ происходит во время резких колебаний (подъемов) артериального давления (АД) [23]. Под термином «гипертонический криз» (ГК) понимается состояние с выраженным повышением АД (обычно за таковые принимают значения систолического АД >180 мм рт.ст. и/или диастолического АД >120 мм рт.ст.), которое сопровождается появлением или усугублением клинических симптомов, связанных с поражением органов-мишеней, и требует быстрого, контролируемого снижения АД [28, 33]. В настоящее время имеются существенные различия в определениях ГК в российских и европейских рекомендациях, а также в спектре препаратов, используемых для их купирования.

Согласно российским клиническим рекомендациям (2016), в зависимости от факта наличия или отсутствия повреждения органов-мишеней ГК подразделяются на осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие) [4, 5, 9]. ГК считается осложненным при резком повышении АД с развитием гипертонической энцефалопатии, инсульта, острого коронарного синдрома (ОКС), острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризмы аорты или субарахноидального кровоизлияния, а также при преэклампсии или эклампсии беременных, травме головного мозга и приеме наркотических средств [4].

В обновленных в 2018 г. рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества по артериальной гипертензии (ESH) используются понятия «экстренные» и «неотложные» состояния при АГ, по сути близкие к осложненным и неосложненным ГК. Однако европейские эксперты фокусируют основное внимание на диагностике и лечении «экстренных» ситуаций, исключив из числа случаев, относящихся к ГК, ситуации неосложненного острого повышения АД. Такое решение обусловлено тем, что риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с выраженным повышением АД без острого поражения органов-мишеней и бессимптомной неконтролируемой АГ существенно не различается, а госпитализация не улучшает прогноз и контроль над АД. «Экстренные» ситуации характеризуются относительно внезапным началом (от минут до нескольких часов), индивидуально высоким подъемом АД и появлением или усугублением субъективных и объективных признаков поражения органов-мишеней. Бессимптомное повышение АД само по себе не является ни основанием для диагноза ГК, ни поводом для экстренной госпитализации. ГК могут развиваться как при эссенциальной, так и при симптоматической АГ, при этом не имеет значения, какое именно АД (систолическое или диастолическое) повысилось. К особенностям ГК можно отнести отсутствие прямой зависимости между уровнем АД и тяжестью криза: у одного и того же больного возможны индивидуальные колебания уровней АД, при которых он развивается [5, 28, 32, 33].

Факторы, провоцирующие развитие ГК, подразделяют на экзогенные и эндогенные. К экзогенным факторам относят психоэмоциональные стрессовые ситуации, физическую нагрузку, неблагоприятные метеорологические условия, избыточное потребление алкоголя, поваренной соли и жидкости, прием контрацептивов, низкую приверженность к лечению или полную отмену антигипертензивных препаратов (прежде всего бета-адреноблокаторов или клонидина), прием некоторых других лекарственных препаратов. Эндогенными факторами считают климакс у женщин, острую ишемию миокарда (приступ стенокардии, инфаркт, сердечную астму) и мозга (в том числе «рикошетные» ГК), резкое нарушение почечной гемодинамики (включая гиперпродукцию ренина, вторичный альдостеронизм), рефлекторные влияния со стороны внутренних органов (при аденоме простаты, нефроптозе, холецистите, панкреатите), атеросклероз экстракраниальных артерий с «повреждением» барорецепторного аппарата и синдром апноэ во сне (гипоксия, активация симпатических влияний, повышение внутричерепного давления) [5, 6, 9, 11, 22].

Тактика и цели лечения при наблюдаемом резком повышении АД определяются прежде всего наличием или отсутствием органных поражений [15, 22, 29, 31, 33].

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕОСЛОЖНЕННЫМ ОСТРЫМ ПОВЫШЕНИЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

В.В. Малимон, В.А. Кокорин, И.Г. Гордеев